Fragen und Antworten in Rechtsbelangen

Vertrauensschutz bei Regressbescheid

Frau Dr. C., Hausärztin

Ich bin in eigener Praxis tätig. Vor Kurzem wurde gegen mich ein Regress festgesetzt, da ich bestimmte Leistungen zu häufig abgerechnet hätte. Wegen genau der gleichen Leistungen wurde für frühere Quartale schon einmal ein Prüfverfahren durchgeführt, dann aber eingestellt. Konnte ich daher nicht davon ausgehen, dass mein Abrechnungsverhalten zulässig war? Gilt hier denn kein Vertrauensschutz? Außerdem bin ich davon ausgegangen, dass bei einem erstmaligen Verstoß, der zum Regress führen könnte, nur eine Beratung erfolgt. Gegen mich ist bisher nie ein Regress festgesetzt worden. Lediglich in der Gemeinschaftspraxis, in der ich zuvor tätig war, erfolgte einmal eine schriftliche Beratung. Diese Beratung ist aber schon über zehn Jahre her und den Inhalt hat mein Praxispartner mir damals gar nicht gezeigt. Darf deshalb nun mir gegenüber ein Regress festgesetzt werden, obwohl ich nie beraten wurde?

Herr Rothfuß:

„Das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-­Holstein entschied mit Urteil vom 21.11.2023 (Az. L 4 KA 5/22) einen sehr ähnlichen Sachverhalt. Das LSG stellte unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts klar, dass grundsätzlich kein schutzwürdiges Vertrauen dadurch entstehen könne, dass in einem früheren Quartal ein Regress unterblieben sei. Denn die Prüfungen erfolgten immer quartalsbezogen. Da kein schutzwürdiges Vertrauen hinsichtlich zukünftiger Abrechnungen entstehen konnte, steht der Vertrauensschutz dem Regress nicht entgegen. Korrekt ist aber, dass bei einem erstmaligen Verstoß in der Regel eine gezielte Beratung stattfinden soll, bevor ein Regress festgesetzt wird. Das LSG sah es jedoch als ausreichend an, dass die Ärztin bereits vor über zehn Jahren schriftlich beraten wurde, als in ihrer damaligen Gemeinschaftspraxis der Fachgruppendurchschnitt erheblich überschritten worden war. Dass ihr Praxispartner ihr den Inhalt der Beratung nicht gezeigt habe, könne sie nicht exkulpieren. Sie sei damals ebenso wie ihr Praxispartner Adressat der Beschlüsse über die Beratung gewesen. Dem Regress steht in einem solchen Fall kein Vertrauensschutz entgegen und es muss zuvor keine erneute Beratung erfolgen.“

Praxisbesonderheiten 

Herr Dr. L., Hausarzt

Ich bin im ländlichen Raum tätig. Gegenüber mir wurde eine Beratung festgesetzt, da ich die Richtgrößen für Heilmittel überschritten hätte. Bereits im Verwaltungsverfahren habe ich die Besonderheiten meiner Praxis erläutert. Diese wird besonders häufig von Patienten aufgesucht, die unter Krankheiten leiden, die die Verordnung von Heilmitteln erfordern. So behandle ich etwa dreimal so viele Patienten mit Cox- und Gonarthrose oder Bandscheibenvorfall wie meine hausärztlichen Kollegen. Dies bestätigt auch die Statistik der Kassenärztlichen Vereinigung zu den häufigsten Diagnosen in meiner Praxis. Dennoch gingen sowohl die Prüfstelle als auch das Sozialgericht (SG) davon aus, dass eine rein statistische Auswertung keinen substantiierten Vortrag zu Praxisbesonderheiten darstelle. Das SG bestätigte die Festsetzung der Beratung. Ist diese Entscheidung rechtmäßig? Ich kann doch schließlich nicht beeinflussen, dass mich mehr Patienten mit bestimmten Diagnosen aufsuchen. Müsste dies nicht als Praxisbesonderheit gelten?

Herr Rothfuß:

„Nach einem Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 23.08.2023 (Az. L 3 KA 30/21) müssen die Prüfgremien den Einwand eines Arztes, nach dem die von ihm behandelten Patienten überdurchschnittlich oft unter besonders verordnungsträchtigen Diagnosen litten, berücksichtigen. Der Einwand sei auch zu prüfen, wenn der Arzt darüber hinaus nicht darlege, dass seine Praxis bestimmte strukturelle Besonderheiten aufweise. Die Vorinstanz ging noch davon aus, dass die Vorlage einer rein statistischen Auswertung keinen substantiierten Vortrag zur Praxisbesonderheit ersetzen könne. Nach Ansicht des LSG müsse aber auch ein Arzt entlastet werden, der ,– ohne einen erklärbaren Praxisschwerpunkt – nur aufgrund einer zufälligen Häufung bestimmter Diagnosen [...] gezwungen [sei], in größerem Umfang als seine Fachgruppenkollegen Verordnungen auszustellen, und der damit unverschuldet einem erhöhten Risiko ausgesetzt [sei], die für ihn geltenden Richtgrößen zu überschreiten.‘ Die (belegte) Häufung besonders verordnungsträchtiger Diagnosen ist demnach als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen.“