Die Fachzeitschrift für Gefäßerkrankungen ISSN 0942-1181 | Mai 2024 | 36. Jahrgang | G 7825 vasomed Ausgabe 3 | 2024 Die Zeitschrift vasomed ist in EMBASE/Excerpta Medica, Scopus und PharmaPendium gelistet. WPV. GmbH Belfortstraße 9 50668 Köln Die Rolle von GerinnungsExpertise in der Transgender-Medizin F. Ní Áinle, C. Hanley LipLeg-Studie: aktueller Stand und Erwartungen J. Schmidt Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen W. Eberl cme-anerkannt Thrombophiliediagnostik bei venöser Thromboembolie: Indikationen, Untersuchungsspektrum und therapeutische Konsequenzen C. Sucker, B. Zawislak, U. Schmitt www.der-niedergelassene-arzt.de das Portal für die vasomed und mehr
Einfach überall lesen: Unsere E-Paper E-Paper Jetzt reinschauen und kostenlos lesen! www.ni-a.de/e-paper www.der-niedergelassene-arzt.de WPV. Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH engagiert • flexibel • persönlich www.der-niedergelassene-arzt.de WPV. Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH engagiert • flexibel • persönlich Jetzt reinschauen und kostenlos lesen! www.ni-a.de/e-paper Wirtschaftsmagazin DERMATOLOGIE • ALLERGOLOGIE • KOSMETOLOGIE www.der-niedergelassene-arzt.de Wirtschaftsmagazin Die Fachzeitschrift für Gefäßerkrankungen ISSN 0942-1181 | Mai 2020 | 32. Jahrgang | G 7825 vasomed
vasomed 36. Jahrgang_3_2024 79 Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich habe mich sehr gefreut, so viele von Ihnen auf den 30. Bonner Venentagen wiedergesehen zu haben. Einen kurzen Bericht finden Sie in dieser Ausgabe. Viele haben schon auf die Ergebnisse der LipLeg-Studie zur Liposuktion beim Lipödem gewartet. Erste Resultate sind Anfang 2025 zu erwarten. Auf Seite 85 berichtet Dr. Jeremias Schmidt über den aktuellen Stand der Studie und die Erwartungen an sie. Neben zwei Beiträgen von der 68. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung möchte ich Sie besonders auf unsere CME-Fortbildung zur venösen Thrombophiliediagnostik von PD. Dr. Christoph Sucker und Kollegen hinweisen. Ein Thema, bei dem immer wieder Unsicherheiten ausgeräumt werden müssen. Ich wünsche Ihnen eine anregende Lektüre. Mit herzlichen Grüßen Ihr Prof. Eberhard Rabe
Impressum Die Fachzeitschrift für Gefäßerkrankungen Schriftleitung: Prof. Dr. med. Eberhard Rabe (verantw.) Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. R. Bauersachs, Frankfurt; Univ.-Prof. Dr. med. H.-P. Berlien, Berlin; Prof. Dr.-Ing. Dr. hc. V. Blazek, Aachen; Dr. med. F. X. Breu, Gmund am Tegernsee; Dr. med. G. Bruning, Hamburg; Dr. med. B. Bulling, Köln; Dr. med. I. Flessenkämper, Berlin; Dr. med. G. Gallenkemper, Duisburg; Dr. med. M. Camçi, Köln; Prof. Dr. med. W. Hach, Frankfurt; Dr. med. K. Hartmann, Freiburg; Dr. med. H.-J. Hermanns, Luzern; Dr. med. A. Hildebrandt, Berlin; Dr. med. T. Hirsch, Halle/Saale; Dr. med. K. Hübner, Roetgen; Prof. Dr. med. M. Jünger, Greifswald; Prof. Dr. med. B. Kahle, Lübeck; Dr. med. H. G. Kluess, München; Prof. Dr. med. M. Marshall, Tegernsee; Dr med. E. Mendoza, Wunstorf; PD Dr. med. D. Mühlberger, Herne; Prof. Dr. med. A. Mumme, Bochum; Dr. med. R. Murena-Schmidt, Köln; PD Dr. med. T. Noppeney, Nürnberg; Dr. J. Otto, Wiesbaden; PD Dr. med. F. Pannier, Bonn; Prof. Dr. med. S. Reich-Schupke, Recklinghausen; Dr. med. J. Schimmelpfennig, Bamberg; Dr. med. C. SchwahnSchreiber, Otterndorf; Prof. Dr. med. J. Strejcek, Prag; Dr. med. D. Stenger, Saarlouis; Prof. Dr. med. M. Stücker, Bochum; Prof. Dr. med. W. Vanscheidt, Freiburg; Prof. Dr. med. Z. Várady, Frankfurt Die vasomed ist in Embase/Excerpta Medica, Scopus und PharmaPendium gelistet. Herausgeber und Verlag: WPV. Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH, Belfortstraße 9, 50668 Köln Tel.: 0221-98 83 01-00, Fax: 0221-98 83 01-05 Geschäftsführung: Beate Stadge-Bourguignon, Pascal Bourguignon Verlagsredaktion: Dipl.-Biol. Katrin Breitenborn (KB) E-Mail: breitenborn@wpv-verlag.de Übersetzungen a.d. Englischen: Katrin Breitenborn Layout und Satz: Maurice Bartsch, Andrea DotzauerManuskripte: Beiträge werden nur unter der ausdrücklichen Bedingung angenommen, dass sie keiner anderen Zeitschrift angeboten werden. Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Abbildungen wird keine Haftung übernommen. Mit der Einsendung eines Manuskripts zur Veröffentlichung überträgt der Verfasser dem Verlag für den Fall der Annahme das Recht, das Manuskript und die Bilder geändert oder unverändert, ganz oder teilweise auch in anderen Publikationen des Fachverlags, in den zugehörigen Onlinediensten, in Onlinedatenbanken (online und NACHRICHTEN 82 Digital-Tipp des Monats • Zahl des Monats 82 Zu viel Niacin erhöht das Risiko 83 Aorta erstmals als Organ anerkannt • BVPL: Neue Weiterbildungsmöglichkeiten auf der DGPL-Jahrestagung in Freiburg! 84 KI unterscheidet zwischen Erregern • Ortsunabhängige Venenfunktionsmessung ÜBERSICHTSARBEITEN 85 Aktueller Stand und Erwartungen an die LipLeg-Studie zur Liposuktion beim Lipödem J. Schmidt 86 Diagnostik und Therapie einer venösen Malformation A. El Hanash KONGRESS 90 Die Rolle von Gerinnungs-Expertise in der Transgender-Medizin F. Ní Áinle, C. Hanley 92 Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen W. Eberl 94 30. Bonner Venentage: Jubiläumsveranstaltung fand großen Anklang K. Breitenborn FORTBILDUNG // SERIE 97 Medizinische Adaptive Kompressionssysteme E. Rabe 94 Testen Sie Ihr Wissen zum Thromboembolie-Risiko in der Transgender-Medizin! Seite 112 vasomed Quiz 85 86 Inhalt
FORTBILDUNG // CME 98 Thrombophiliediagnostik bei venöser Thromboembolie: Indikationen, Untersuchungsspektrum und therapeutische Konsequenzen C. Sucker, B. Zawislak, U. Schmitt AUS DER LITERATUR 106 899 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse durch Cyanoacrylat-Klebeverschluss bei Varikose E. Mendoza LEITLINIEN 108 Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes aktualisiert ABRECHNUNG 109 EBM-Tipp Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft – eine Erwägung wert? MOSAIK 110 Fragen an den Experten Rechtsanwalt Sven Rothfuß gibt Antworten 111 13. Bochumer Lymphtag Neue Entwicklungen und Forschungsergebnisse in der Lymphologie INFORMATIONEN 112 Neues aus der Industrie 113 Termine cme-anerkannt vasomed offline) Dritter und zu gewerblichen Zwecken zu nutzen. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die Meinung des Autors und nicht immer die des Verlages wieder. Gewinnspiele/Umfragen: Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten grundsätzlich im Einklang mit den gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz, insbesondere den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Die Verarbeitung Ihrer Daten im Rahmen von Teilnahmen an unseren Umfragen, Verlosungen und Gewinnspielausrichtungen erfolgt aufgrund Ihrer Einwilligung gemäß Artikel 6 Satz 1 Absatz 1 lit. a) DSGVO. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit über die Kontaktaufnahme zum Veranstalter und unserem Verlag (info@wpv.de) mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ausführliche Angaben zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung: ni-a.de/datenschutz. Urheberrechtsvorbehalt: Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlages. Für Angaben über Dosierungen und Applikationsformen kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Titelbild: Blueprint Characters – Shutterstock Anzeigen: anzeigen@wpv-verlag.de Gültig ist die Preisliste von 01.10.2023. Erscheinungsweise: zweimonatlich Bezugspreis: Einzelheft 9,60 Euro inkl. Mwst. und Versandkosten; Jahresabo 58,80 Euro inkl. MwSt. und Versandkosten; für Studenten: 29,40 Euro inkl. Versand; Europäisches Ausland: 66,24 Euro inkl. Versand; Außereuropäisches Ausland: 66,24 Euro inkl. Versand zzgl. Luftpostzuschlag Bestellung: Leserservice WPV Verlag, 65341 Eltville Tel.: 06123-92 38-208, Fax: 06123-92 38-244 E-Mail: wpv-aboservice@vuservice.de Das Abonnement kann bis 6 Wochen vor Bezugsende gekündigt werden. Abbestellung/Adressänderung: Bitte schriftlich an WPV@direktundonline.de Druck: D+L Printpartner GmbH, Schlavenhorst 10, 46395 Bocholt ISSN-Nr.: 0942-1181 Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH, Köln 2024 FOTO: BLUEPRINT CHARACTERS – SHUTTERSTOCK 106 108 * Zur besseren Lesbarkeit kann in Texten das generische Maskulinum verwendet werden. Nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige aller Geschlechter. 3_2024
36. Jahrgang_3_2024 82 Nachrichten Herz- und Gefäßkrankheiten Zu viel Niacin erhöht das Risiko Warum haben manche Menschen auch ohne klassische Risikofaktoren, wie einen hohen Cholesterinspiegel, ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall? Ein internationales Forschungsteam hat sich angeschaut, was im Blutkreislauf betroffener Menschen kursiert und sie von anderen unterscheidet. Die Forschenden stießen auf Stoffwechselendprodukte von überschüssigem Niacin. „Sie steigern das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen über einen Entzündungsmechanismus“, sagt Prof. Arash Haghikia, RuhrUniversität Bochum. Sein Forschungsteam hatte Blutproben von über 1.000 Patienten mit einer Herzerkrankung analysiert. Zwei Moleküle waren besonders auffällig: 2PY und 4PY, beides Stoffwechselendprodukte von überschüssigem Niacin. Die Forschenden fanden heraus, dass der Weg vom hohen 2PY- und 4PY-Spiegel zum erhöhten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen über entzündliche Prozesse der Gefäße verläuft. „Paradoxerweise kann Niacin den Cholesterinspiegel senken und wurde in der Vergangenheit als Cholesterinsenker in klinischen Studien getestet, führte aber dadurch nicht wie zu erwarten zu einer Senkung des Risikos für Herz-Kreislauferkrankungen“, schildert Haghikia. Niacin ist auch als Vitamin B3 bekannt. Bei einer ausgewogenen Ernährung ist man ausreichend versorgt. In den USA wird seit der Großen Depression Niacin in Mehl und Getreideprodukten zugesetzt, was heute zu einer Überversorgung führt. Hinzu kommt, dass Niacin und andere Stoffe, die im Körper zu den gleichen Abbauprodukten verstoffwechselt werden, als Nahrungsergänzungsmittel zum Anti-Aging frei verkäuflich sind. Marc Ferell et al. Nature Medicine, 2024, DOI: 10.1038/s41591-023-02793-8 Quelle: Ruhr-Universität Bochum Zahl des Monats 75 Sepsis kann das spätere Leben von Betroffenen erheblich beeinflussen. Etwa 75 % aller Sepsis-Überlebenden leiden unter körperlichen, psychischen und sozialen Langzeitfolgen. Eine häufige Komplikation ist posttraumatischer Stress, wie aus einer aktuell publizierten Nachsorgestudie hervorgeht. Von den 175 in die Untersuchung einbezogenen Patienten litten 59 % an milden, jedoch anhaltenden Symptomen, 15 % wiesen nach Krankenhausentlassung klinisch relevante Symptome auf, die sich erst nach zwölf Monaten normalisierten. Erschreckenderweise zeigten 26 % der Patienten nach zunächst milden Symptomen erst zeitversetzt innerhalb von zwei Jahren eine starke Zunahme der posttraumatischen Stress-Symptomatik. Die Studie belegt, dass ein posttraumatisches Stresssyndrom bis zu 24 Monate nach der Sepsis-Erkrankung auftreten kann, was regelmäßige Screenings auch initial nur gering betroffener Patienten dringend erforderlich macht. Viel zu oft werden diese Folgen als psychosomatisch missverstanden. Die Studie zeigt auch auf, dass viele Sepsis-Überlebende sich mehr Informationen zur Rehabilitation, umfangreichere Nachsorge-Informationen, Unterstützung bei Anträgen und individuellere, insbesondere Sepsisspezifische Patienteninformationen wünschen. Weitere Informationen auf https://sepsis-stiftung.de/ Quelle: Sepsis-Stiftung FOTO: PEAKANUCHA – SHUTTERSTOCK Eine gute Kenntnis über Gefäßvarianten hat eine hohe Relevanz. Werden sie übersehen, kann das fatale Konsequenzen haben. Die neue App „Vascular Variants“ dient als Nachschlagewerk für verschiedene Gefäßvarianten. Dr. Mareike Franke, Interventionelle Radiologin der Klinik Dr. Hancken (Stade), hat aus verschiedenen verfügbaren Quellen in über 800 anatomischen Zeichnungen Varianten von Arterien, Venen, Pankreasgängen und Gallengängen zusammengetragen, die dann mittels weniger Klicks nachgeschlagen werden können. Zu finden ist die App auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR). >https://degir.de/informationen/degir-apps/ vascular-variants-app/ Quelle: DeGIR Digital-Tipp des Monats Gefäßvarianten erkennen mit der App „Vascular Variants“
36. Jahrgang_3_2024 83 Nachrichten Berufsverband der Phlebologen und Lymphologen Neue Weiterbildungsmöglichkeiten auf der DGPL-Jahrestagung in Freiburg! Erstmals besteht in diesem Jahr die Möglichkeit, im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie (DGPL) in Freiburg am 02.–05.10.2024 den Basiskurs oder einen Hands-on-Kurs für das Fortbildungszertifikat (FBZ) der DGPL kongressbegleitend zu absolvieren. Das Fortbildungszertifikat ist ein wichtiges Tool der DGPL und bescheinigt dem Zertifikatsinhaber (und damit auch den Patienten), dass sie/er up to date in Bezug auf die Phlebologie/Lymphologie ist. Außerdem ist das FBZ ein Muss, um die Venenspezialist-Auszeichnung, welche von DGPL und Berufsverband der Phlebologen und Lymphologen (BVPL) gemeinsam verliehen wird, zu erlangen. Für das FBZ werden ein Basiskurs und zwei Hands-on-Kurse benötigt. Pro Jahrestagung kann entweder der Basiskurs oder ein Hands-on-Kurs absolviert werden, d. h. nach drei Tagungen bzw. Jahren kann der Teilnehmende das Zertifikat erwerben. Wer das FBZ schneller bekommen möchte, kann zusätzlich die von der DGPL zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen, welche im Jahresverlauf angeboten werden, besuchen. Verpflichtend für den Basiskurs auf der Jahrestagung sind der Besuch folgender Programmsegmente: • Crashkurs Phlebologie – Lymphologie • Update Phlebologie –Lymphologie • Weiterbildungsforum • Besuch von „Sklerotherapie-Kurs“ oder „Hands-on-Workshop Endovenöse Verfahren – Thermische Ablation am Rinderfuß und Punktionsübungen am Model“ • Besuch des Ultraschallkurses • Besuch des OP-Kurses mit Live-OPs Alternativ haben Teilnehmende die Möglichkeit, vier oder mehr Kurse zu besuchen (Crashkurs, Update, Sklero-Kurs, Endo-Kurs, Ultraschall-Kurs, OP-Kurs). Hiervon würde dann ein Hands-onKurs für das FBZ Phlebologie und Lymphologie anerkannt werden. Programm für Medizinische Fachangestellte (MFA) Darüber hinaus gibt es in diesem Jahr ein interessantes Programm auch für nichtärztliche Mitarbeitende – bringen Sie gerne auch Ihre MFAs mit zur Jahrestagung und fördern Sie so das Wissen im Team Ihrer Praxis. Es wird wieder einen Rezertifizierungskurs Update Wundmanagement am Freitag geben. Einige Highlights für MFAs (mit günstiger Kongressteilnahme): • Crash-Kurs Phlebologie und Lymphologie (Mi., 02.10.2024) • Weiterbildungsforum (Do., 03.10.2024) • Update Wundmanagement (ICW-Rezertifizierungskurs) (Fr., 04.10.2024) • MFAs im Gespräch (Fr., 04.10.2024) • pAVK-Patienten in der hausärztlichen Praxis und beim Phlebologen (Sa., 05.10.2024) • Oberflächliche und tiefe Venenthrombose in der Praxis (Sa., 05.10.2024) Die diesjährige Jahrestagung der DGPL wird von Mitgliedern des BVPL aus der Niederlassung heraus organisiert, und zwar vom Team des Venenzentrum Freiburg, daher das Motto: Wissenschaft trifft Praxis! Auf den Bonner Venentagen im März wurde der Vorstand des BVPL wiedergewählt, zuätzlich in den Vorstand wurde Erhard Linz aus Leverkusen gewählt. Karsten Hartmann für den BVPL Leitlinien zur Aortenchirurgie Aorta erstmals als Organ anerkannt Die Aorta gilt künftig als eigenständiges Organ des Menschen. Das wurde in den zeitgleich neu veröffentlichten Leitlinien zu aortenchirurgischen Behandlungen der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) und der US-amerikanischen Society of Thoracic Surgeons (STS) festgelegt (1). Die Leitlinien wurden von internationalen Experten unter Führung von Prof. Martin Czerny, Freiburg (Foto re.), entwickelt. Bislang ist es üblich, dass Erkrankungen der Aorta je nach Art und Lage entweder in der Herzchirurgie oder in der Gefäßchirurgie behandelt werden. „Die neuen Leitlinien empfehlen klar die Versorgung der Aorta in einem eigenen Fachgebiet zu bündeln, natürlich in enger Abstimmung mit anderen Fachbereichen“, sagt Czerny. „Ich bin mir sicher, dass sich dadurch die Behandlung von Patienten mit Aortenriss und anderen schweren Erkrankungen verbessern werden.“ Die Leitlinien könnten auch Einfluss auf Inhalte des Medizinstudiums und der fachärztlichen Weiterbildung haben. In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass die Aorta eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Blutdrucks und der Blutflussgeschwindigkeit spielt. Darüber hinaus ist sie an der Produktion bestimmter Hormone beteiligt und hat eine eigene Schicht glatter Muskelzellen, die zur Aufrechterhaltung ihrer Struktur und Funktion beitragen. Die neuen Leitlinien beschreiben das Vorgehen bei Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Aorta, z. B. dem Aortenaneurysma. „Diese Erkrankungen erfordern komplexe chirurgische Eingriffe, die wir dank der ganzheitlichen Betrachtung der Aorta besser verstehen, erforschen und durchführen können“, betont Czerny. 1. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2024.01.021 Quelle: Universitätsklinikum Freiburg FOTO: BRITT SCHILLING/UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG
36. Jahrgang_3_2024 84 Nachrichten Thrombosen früher erkennen Ortsunabhängige Venenfunktionsmessung Tiefe Beinvenenthrombosen werden aufgrund diffuser Symptome häufig erst spät diagnostiziert. So kann es zu Folgeerkrankungen kommen wie venöser Insuffizienz und in schweren Fällen einer Lungenembolie oder einem postthrombotischen Syndrom. Das FraunhoferInstitut für Graphische Datenverarbeitung IGD entwickelte mit dem System veinXam eine telemedizinische Lösung, welche die Venenfunktion mittels miniaturisierter Sensoreinheit misst – und so dazu beitragen kann, das Risiko einer tiefen Venenthrombose zu reduzieren. Die Lösung kann die Venenfunktionen laut Frauenhofer IGD ortsunabhängig überwachen, indem Sensoren kontinuierlich den Blutfluss in den tiefen Beinvenen messen. Das System lässt sich z. B. in einen Kompressionsstrumpf integrieren. Stellt es krankhafte Veränderungen fest, sendet es eine Benachrichtigung an eine App oder bei einem stationären Aufenthalt an das Pflegepersonal. So können Thrombosen früher erkannt und schneller behandelt werden. „VeinXam ist eine wegweisende Lösung auf Basis der bewährten Lichtreflexionsrheographie“, erklärt Florian Kirchbuchner, Abteilungsleiter Smart Living & Biometric Technologies. „Wir ermöglichen eine kontinuierliche Überwachung der venösen Funktionen über den Tag hinweg, indem wir eine kostengünstige, tragbare Sensortechnologie mit einer Smartphone-App verbinden.“ Die Sensoreinheit erfasst die Blutvolumenänderung dabei mithilfe eines optischen Analog-Front-Ends, einer LED und Fotodioden für Licht mit 880 nm Wellenlänge im nahen Infrarotbereich. Die Daten werden via Bluetooth Low Energy an eine Smartphone-App übertragen, die dann alle notwendigen Auswertungsschritte durchführt. Quelle: Fraunhofer IGD Infektionen KI unterscheidet zwischen Erregern Eine neue Anwendung künstlicher Intelligenz (KI) kann Infektionen nach ihrer Verursachung durch Bakterien, Viren oder anderen Faktoren unterscheiden. Das berichtete ein Forschungsteam der Philipps-Universität Marburg in „Frontiers in Immunology“ über ihr selbstentwickeltes Verfahren (1). In die Notaufnahme von Krankenhäusern kommen oft Patientinnen und Patienten mit Entzündungen, bei den unklar ist, ob sie durch Viren, Bakterien oder Autoimmunreaktionen verursacht worden sind. Die Betroffenen weisen Fieber oder bestimmte Blutparameter auf. Weil die Krankheitsursache nicht ohne Weiteres zu bestimmen ist, können die Patienten häufig nicht sofort entsprechend therapiert werden. „Um eine angemessene Behandlung sicherzustellen, ist es erforderlich, schnelle, einfache und verlässliche Tests zu entwickeln, die zwischen verschiedenen Entzündungsursachen unterscheiden können“, sagt der Marburger Informatiker und KI-Spezialist Dr. Michael Thrun, einer der Leitautoren des aktuellen Fachaufsatzes. Die Autorinnen und Autoren der Studie nutzten eine Kombination einfacher Bluttests und entwickelten eine KI, die zwischen bakteriellen oder viralen Infektionen und Autoimmunerkrankungen unterscheiden kann. Die Forschungsgruppe analysierte Blut von 80 Patientinnen und Patienten mit entzündlichen Erkrankungen und verglich die Ergebnisse mit denen von 38 Kontrollpersonen ohne Entzündung. Aufgrund der Blutproben konnte eine zweistufige KI-Anwendung diese beiden Gruppen auseinanderhalten. „Die Künstliche Intelligenz unterscheidet außerdem zwischen verschiedenen Arten von Entzündungen“, berichtet Thrun. Bakterielle Infektionen, Virusinfektionen und Autoimmunerkrankungen werden laut ihm mit einer Genauigkeit von 90,3 %, 80 % bzw. 79 % erkannt. „Sobald genügend Daten vermessen worden sind, kann das Verfahren einfach eingeführt werden, denn es nutzt effizient kurzfristig erfasste Blutparameter“, hebt der Informatiker hervor. „Nach unseren Ergebnissen lassen sich Behandlungsentscheidungen bei entzündlichen Erkrankungen durch Künstliche Intelligenz wirksam steuern.“ 1 Hoffmann J et al. Front Immunol 2024, https:// doi.org/10.3389/fimmu.2024.1364954 Quelle: Philipps-Universität Marburg Ob ambulant oder stationär: veinXam kann dazu beitragen, Thrombosen früher zu erkennen. FOTOS: CORONA BOREALIS STUDIO – SHUTTERSTOCK; FRAUNHOFER IGD
Übersichtsarbeiten Die LipLeg-Studie, finanziert vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Deutschland, ist eine klinische Erprobungsstudie, die den Nutzen der Liposuktion beim Lipödem im Vergleich zu einer alleinigen konservativen, symptomorientierten Behandlung – insbesondere unter Einsatz der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) – untersucht. Das Lipödem ist eine schmerzhafte, symmetrische, übermäßige Fettgewebsvermehrung an Armen oder Beinen und tritt nahezu ausschließlich bei Frauen auf. Die LipLegStudie zielt darauf ab zu erforschen, ob die Liposuktion (Abb. 1) eine wirksame und sichere Behandlungsmethode im Vergleich zu den derzeitigen konservativen Methoden wie Manuelle Lymphdrainage, Kompression durch medizinische Kompressionstrümpfe und Bewegungstherapie darstellt. Die primären Endpunkte der Studie umfassen die relevante Reduktion des durchschnittlichen Schmerzes der letzten vier Wochen in den Beinen zwölf Monate nach abgeschlossener Liposuktionsbehandlung bzw. nach Randomisierung im Vergleich zum Zeitpunkt der Randomisierung. Die Vergleichsgruppe besteht aus Lipödem-Patientinnen, die ausschließlich eine konservative Therapie durchgeführt haben. Mit deutschlandweit elf Studienzentren, die sowohl Kliniken der Plastischen Chirurgie als auch dermatologische Praxen umfassen, die spezielle Expertise in der Behandlung des Lipödems aufweisen, stößt die Studie auf ein großes, internationales sowie nationales Interesse bei Betroffenen und ausländischen Institutionen. Aktuell finden am Studienzentrum in Bad Belzig die letzten Liposuktionen im Rahmen der Studie statt. Es ist das größte Studienzentrum der LipLeg-Studie in Deutschland und besitzt mit der Villa Else ein eigenes auf Lipödem und Lymphödem spezialisiertes Zentrum. Es ist davon auszugehen, dass der primäre Studienendpunkt der LipLeg-Studie Ende dieses Jahres erreicht wird und erste Ergebnisse aus der Studie Anfang 2025 vorliegen werden. Die Resultate der Studie könnten weitreichende Implikationen für die Behandlung des Lipödems in Deutschland und darüber hinaus haben. Sollte die Liposuktion als wirksame und sichere Behandlungsmethode identifiziert werden, könnte dies zu einer Änderung der aktuellen Behandlungsstandards führen und die Übernahme der Kosten für die Liposuktion durch die gesetzlichen Krankenkassen unter gewissen Voraussetzungen nach sich ziehen. Dies würde nicht nur die Behandlungsmöglichkeiten für Betroffene signifikant erweitern, sondern auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität vieler Patientinnen beitragen. In der aktuellen Praxis wird die Liposuktion beim Lipödem im Stadium III im Rahmen einer Methodenbewertung durch den G-BA bis Ende 2024 von den Krankenkassen unter gewissen Bedingungen getragen. Die Entscheidung, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Liposuktion durch die Krankenkassen in Zukunft übernommen wird, ist aber bis dato ungewiss. Eine wichtige Neuerung ist die vor wenigen Wochen publizierte neue S2k-Leitlinie zum Lipödem, die eine signifikante Änderung mit sich bringt: Die bisherige Stadieneinteilung beim Lipödem wurde vollständig gekippt und nun wird viel mehr der Schmerzcharakter der Erkrankung in den Mittelpunkt gestellt. Diese Neuausrichtung in der Leitlinie Lipödem könnte einen Einfluss auf die Bewertung und Behandlung des Lipödems in der Zukunft haben, hat aber keine rechtlich bindende Wirkung auf den G-BA. Korrespondenzadresse Dr. med. Jeremias Schmidt Klinik für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Mikrochirurgie/ Handchirurgie Klinikum Ernst von Bergmann Charlottenstr. 72, 14467 Potsdam lipleg@klinikevb.de Aktueller Stand und Erwartungen an die LipLeg-Studie zur Liposuktion beim Lipödem J. Schmidt Klinikum Ernst von Bergmann, Klinik für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Mikrochirurgie/Handchirurgie, Potsdam Abb. 1: Vorbereitung zur Liposuktion beim Lipödem. 36. Jahrgang_3_2024 85
Übersichtsarbeiten Vaskuläre Tumoren Vaskuläre Tumoren sind echte Gefäßtumoren, deren Endothel proliferiert, somit zeigen sie ein echtes solides Zellwachstum von Gewebe. Sie betreffen zumeist Säuglinge und Kinder und müssen bei Geburt nicht vollständig ausgeprägt sein (1–4). Im Gegensatz zu Malformationen können sie sich wenige Wochen bis Monate nach der Geburt entwickeln und in der häufigsten benignen Variante, dem infantilen Hämangiom, nach einer Proliferationsphase durchaus zwischen dem ersten bis sechsten Lebensjahr spontan involutieren. Nur diese Läsionen werden zurecht als Hämangiome bezeichnet. Andere Gefäßtumoren sind sehr selten. Vaskuläre Malformationen Vaskuläre Malformationen dagegen beruhen auf variablen angiogenetischen und vaskulogenetischen Fehlbildungen der Gefäßreifung (Gefäßentwicklungsstörung), die bereits bei der Geburt vorliegen. (5–9). Gefäßmalformationen sind somit fehlgebildete Gefäßräume, die nicht solide sind und Blut oder Lymphflüssigkeit enthalten. Sie weisen meist keine eigentliche endotheliale Proliferation auf und können sich lange Zeit klinisch stumm verhalten, bevor sie im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter, oft durch äußere Einflüsse, zur Vergrößerung angeregt und klinisch manifest werden. Dann treten sie in unterschiedlicher Ausprägung an allen Körperregionen auf und gehen mit einer Vielzahl von ganz verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern einher. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zu vaskulären Tumoren ist auch die fehlende Rückbildungsfähigkeit. Vielmehr wachsen Malformationen mit zunehmendem Alter des Patienten meist proportional zum Körperwachstum und können durch ihre progrediente Vergrößerung schwerwiegende Beschwerden verursachen. Sie bestehen entweder nur aus einer Entwicklungsstörung, z. B. venöse Malformation bei fehlgebildeten Venen (einfache Malformation), oder einer Kombination von mehreren fehlentwickelten Gefäßarten, z. B. einer venolymphatischen Malformation (kombinierte Malformation). Wenn neben den Gefäßen auch noch andere Gewebe eine Fehlentwicklung zeigen (meist Fettgewebe, Muskulatur, Knochen), häufig in Form einer Hyperplasie, so bilden diese Symptomkonstellationen ein spezielles Syndrom, z. B. das Klippel-Trénaunay-Syndrom (kombinierte kapillär-venolymphatische Malformation mit Weichteilgewebs- und Extremitätenvergrößerung), und werden als „Gefäßmalformation assoziiert mit anderen Anomalien“ bezeichnet. ISSVA-Klassifikation Die ISSVA-Klassifikation unterteilt Gefäßanomalien in vaskuläre Tumoren und vaskuläre Malformationen. Die Gruppe der Gefäßtumoren schließt, je nach biologischem Wachstumsverhalten, benigne, lokal aggressive oder borderline und maligne Gefäßtumoren ein. Vaskuläre Malformationen werden dagegen, je nach vorherrschender Gefäßart, in einfache, kombinierte, nach großen Gefäßen benannte und mit anderen Anomalien assoziierte Malformationen eingeteilt. Die Klassifikation von Gefäßanomalien wurde von der ISSVA im Jahr 2018 grundlegend aktualisiert und nimmt einen unumstrittenen Stellenwert in der Einteilung und Zuordnung von Gefäßmalformationen und Gefäßtumoren ein. Tabelle 1 Diagnostik und Therapie einer venösen Malformation A. El Hanash Klinik für Gefäßchirurgie – vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Friesland Kliniken, St. Johannes-Hospital, Varel Zusammenfassung Der Beitrag gibt eine Übersicht über vaskuläre Tumoren und vaskuläre Malformationen anhand der Klassifikation der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA). Auch beschreibt er die Unterscheidungskriterien zwischen Varikosis und venöser Malformation. Anhand einer Kasuistik werden Diagnose und Therapie einer venösen Malformation dargestellt. Schlüsselwörter: vaskuläre Tumoren, vaskuläre Malformationen, venöse Malformation, ISSVA- Klassifikation Adel El Hanash 36 (2024) 86-89 Tab. 1: Vereinfachte ISSVA-Klassifikation von Gefäßanomalien. vaskuläre Tumoren • benigne • lokal aggressiv oder borderline • maligne einfache Malformationen (M) kapilläre (KM), venöse (VM), lymphatische (LM), arteriovenöse (AVM) kombinierte (C) Malformationen (z.B. CVM, LVM, CLVM, CAVM etc.) Malformationen „benannt nach großen Gefäßen“ (z. B. Marginalvene) Malformationen „assoziiert mit anderen Anomalien“ (z. B. Klippel-Trénaunay-Syndrom, Parkes-Weber-Syndrom etc.) 36. Jahrgang_3_2024 86
Übersichtsarbeiten fasst die Klassifikation in einer Übersicht zusammen. Im weiteren Text erfolgt eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Gefäßanomalien. Vaskuläre Malformationen „benannt nach großen Gefäßen“ Diese Malformationen repräsentieren diejenigen Malformationen erkennbarer Gefäße, die nach morphologischen Kriterien, also basierend auf Ursprung, Verlauf, Länge und Durchmesser, differenziert werden können. Tabelle 2 beschreibt systematisch die bei vaskulären Malformationen in dieser Einteilung betroffenen Gefäße und ihre zugrundeliegenden Anomalien. In der Praxis wird diese Untereinteilung selten genutzt, da sie die eigentlich teilweise vorhandene Nomenklatur redundant wiedergibt, diese jedoch feiner unterteilt. Vaskuläre Malformationen „assoziiert mit anderen Anomalien“ Vaskuläre Malformationen (einfache und kombinierte) können mit non-vaskulären, vor allem ossären, muskulären oder fetthaltigen, Gewebewachstumsanomalien assoziiert sein. Hierbei handelt es sich oft um einen Großwuchs, der eine Körperregion bzw. einen Körperquadranten umfasst, z. B. eine Gefäßmalformation in Kombination mit Riesenwuchs eines ganzen Beines inklusive Gesäß oder eines Armes inklusive der Schulter. Die Manifestation wird also immer eine Kombination aus Fehlbildung von Gefäßen und Weichteilgeweben oder Knochen sein. Es können jedoch auch andere viszerale, zerebrale oder kardiale Anomalien vergesellschaftet sein im Sinne von komplexen Syndromen. Hierbei handelt es sich vor allem um Großwuchs-Syndrome und wesentlich seltener um KleinwuchsSyndrome, Groß- und Kleinwuchs können auch parallel bei einem Patienten vorliegen. In Anlehnung an die ISSVA-Klassifikation findet sich in Tabelle 3 eine Übersicht zur Einteilung vaskulärer Malformationen assoziiert mit anderen Anomalien. Heute werden die hier angeführten SyndromNamen gerne vermieden, da sie leider nicht präzise definiert sind. Bevorzugt wird nun das Syndrom des einzelnen Patienten, das variabel ausgeprägt sein kann, nach der zugrundeliegenden Anomalie definiert. Somit benennt man das Syndrom nicht als Klippel-Trénaunay-Syndrom, sondern wählt die wesentlich exaktere und aussagekräftigere Bezeichnung einer „kombinierten kapillär-venolymphatischen Malformation mit Extremitätenhyperplasie“. Komplexe, syndromale, vaskuläre Malformationen stellen diagnostisch und therapeutisch eine Herausforderung dar. Es geht nicht nur darum, die zugrundeliegende Gefäßanomalie zu behandeln, sondern ebenso die vergesellschafteten Komplikationen, die bei Organ-, Gelenk-, Weichteilgewebe- oder Muskelbeteiligung entstehen können. Tab. 2: Einteilung betroffener Gefäße und zugrundeliegender Anomalien bei vaskulären Malformationen „benannt nach großen Gefäßen“. Tab. 3: Einteilung vaskulärer Malformationen assoziiert mit anderen Anomalien. (M: Malformation, K: kapillär, V: venös, L: lymphatisch, AVF: ateriovenöse Fistel) betroffenes Gefäßsystem Anomalie • lymphatisch • venös • arteriell Ursprung Verlauf Durchmesser (Aplasie, Hypoplasie, Stenose, Ektasie, Aneurysma) Kommunikation (Fistel) Klappen Anzahl Persistenz embryonaler Gefäße Art der vaskulären Malformation und Anomalie Name des Syndroms KM + VM +/- LM + Extremitätengroßwuchs Klippel-Trénaunay-Syndrom KM + AVF + Extremitätengroßwuchs Parkes-Weber-Syndrom VM Extremität + Knochen + Extremitätenkleinwuchs Servelle-Martorell-Syndrom Faciale + leptomeningeale KM + okuläre Anomalie +/- Großwuchs von Knochen- oder Weichteilgewebe Sturge-Weber-Syndrom KM Extremität + kongenitaler nicht progressiver Extremitätengroßwuchs KM-Hemihyperplasie-Syndrom (DCMO, diffuse capillary malformation with overgrowth) VM +/- Spindelzellhämangiom + Enchondrom Maffucci-Syndrom Makrozephalie-KM / Megalenzephalie-KMPolymikrogyrie (MCAP) Makrozephalie/Megalenzephalie- Kapillarfehlbildungen-Polymikrogyrie (M-CAP)-Syndrom LM + VM + KM +/- AVM + ossäre + Gewebehyperplasie (v. a. Fett, Muskel, Knochen) CLOVES-Syndrom KM +VM und/oder LM + asymmetrischer, progredienter somatischer Großwuchs Proteus-Syndrom AVM + VM + Makrozephalie + Fettgewebshyperplasie Bannayan-Riley-RuvalcabaSyndrom; Cowden-Syndrom; PTEN-Hamartom-Tumorsyndrom AVM + Akroangiodermatitis + asymmetrischer somatischer Großwuchs Stewart-Bluefarb-Syndrom 36. Jahrgang_3_2024 87
Übersichtsarbeiten Venöse Malformationen Die venöse Malformation ist mit circa zwei Drittel aller Fälle die häufigste vaskuläre Malformation. Sie erscheint als weiche, bläulich schimmernde, komprimierbare Schwellung. Vorkommen kann sie in der Haut, dem Fettgewebe und der Muskulatur. Diagnostisch sollte eine Doppleruntersuchung erfolgen, gegebenenfalls ergänzt durch eine MR-Angiographie. Therapeutisch sollte in erster Linie eine Kompressionsbehandlung mit einem Kompressionsstrumpf (Kompressionsklasse II) versucht werden. Zu den Komplikationen einer venösen Malformation zählen die Thrombophlebitis und Schmerzen, vor allem bei Belastung und zunehmend im Tagesverlauf. Beim Auftreten von Komplikationen kann eine perkutane Sklerosierung mit Äthoxysklerolschaum bis hin zu Alkohol unter Durchleuchtungskontrolle oder ultraschallgesteuert erfolgen. Die Sklerosierung wird in der Regel in Zusammenarbeit mit der interventionellen Radiologie durchgeführt. Reseziert werden sollte, wenn der gesamte Befund entfernt werden kann, da bei unvollständiger Resektion das Rezidivrisiko sehr hoch ist. Kasuistik Anamnese und Diagnostik Wir präsentieren den Fall einer 51-jährigen weiblichen Patientin aus der Ukraine (in der Vorgeschichte keine vorherigen Operationen, keine chronischen Erkrankungen, keine Medikation, kein Trauma, Nichtraucherin, Sportlerin). Die Patientin stellte sich in der Sprechstunde mit zunehmender Schwellung seit zwei Jahren (nicht beim Arzt gewesen wegen des Krieges) am Unterschenkel und Sprunggelenk vor. Die Patientin konnte kein Sport mehr treiben und hatte Schwierigkeiten beim Schuheanziehen sowie beim Laufen. Klinische und duplexsonographische Untersuchung: Faustgroßer Weichteiltumor am Malleolus lateralis, ca. 7 cm groß, bläulich schimmernde, komprimierbare Schwellung (Abb. 1). Periphere Pulse tastbar, kein sensomotorisches Defizit. Duplexsonographisch fand sich eine venöse Struktur, großer Kaliberunterschied, epifaszial und subfaszial ohne Turbulenz, keine arteriovenöse Fistel, keine Thrombose, ca. 7 cm Durchmesser. Labordiagnostik: Normaler Hb-Wert, keine Infekt-Konstellation, normaler CK-Wert. MRT-Befund: Es zeigte sich ein vaskulärer Tumor, subkutan und subfaszial in Tab. 4: Unterscheidungskriterien Varikosis vs. venöse Malformation. Merkmal Varikosis venöse Malformation (VM) häufige Lokalisation Bein innenseitig und Wade Bein außenseitig, meistens nur einseitig Patientenalter über 18 Jahre ab Kleinkindalter Aussehen der Gefäße tubulär, Kalibersprünge irreguläre Formen, große Kaliberunterschiede Hautverfärbung über dem Innenknöchel, braun über der VM, bläulich Tiefenausdehnung subkutan intrakutan, subkutan, subfaszial Reflux (im Duplex) über Gesamtlänge der Varikosis auslösbar häufig nur kurzstreckig Abb. 1: Gefäßtumor, dilatierte Venen am Malleolus lateralis dextra. Abb. 2: MR-Angiographie. Abb. 3: Venöser Tumor mit Verbindung zur Vena saphena parva dextra. 36. Jahrgang_3_2024 88
Übersichtsarbeiten Höhe des Sprunggelenkes rechts dorsolateral gelegen, der mit einem Hämangiom vereinbar ist (Abb. 2–4). Therapie und Verlauf Anhand von klinischer Untersuchung, Labordiagnostik, Duplexsonographie- sowie MRT-Befund wurde ein Therapiekonzept mit In-toto-Tumorresektion und Ligatur der Vena saphena parva (VSP) beschlossen (10-15). Wir entschieden uns aufgrund der Tumormasse sowie der Immobilisation (Nähe des Sprunggelenks) gegen eine interventionelle Embolisation und Sklerosierung. Postoperativ erhielt die Patientin prophylaktisch niedermolekulares Heparin und eine moderate Kompression mit einem Kompressionsverband. Der postoperative Verlauf war unauffällig, die Patientin konnte mobilisiert und am vierten postoperativen Tag entlassen werden. Histopathalogischer Befund Struktur eines angiomatösen Tumors mit Strukturen eines venösen Hämangioms. Literatur 1. Die Klassifikation der Gefäßanomalien, Artikel: 2 von 8, Update: 2020/02/03 Compendium Gefäßanomalien. 2. ISSVA Classification of Vascular Anomalies © 2014 International Society for the Study of Vascular Anomalies Available at issva.org/ classification. 3. Behravesh S et al. Venous malformations: clinical diagnosis and treatment. Cardiovasc Diagn Ther 2016;6:557–569. 4. Breugem CC et al, Vascular malformations of the lower limb with osseous involvement. J Bone Joint Surg 2003;85:399–405. 5. Funayama e et al. How do the type and location of a vascular malformation influence growth in Klippel-Trenaunay-Syndrome? Plast Reconstr Surg 2011;127:340–346. 6. Loose D, Weber J. Angeborene Gefäßmissbildungen. Verlag Nordlanddruck 1997;216–226. 7. Lee B, Villavicencio L. Congenital vascular malformations: General considerations in Rutherford`s Vascular Surgery, 7th ed. Saunders 2010;1046–1064. 8. Uller W, Wille RM, Wohlgemuth W. Diagnostik und Klassifikation von Gefäßmalformationen. In: Interventionelle Radiologie Scan 2013;3:235–248. 9. Wohlgemuth W et al. Angeborene Gefäßmalformationen: Klassifikation, Symptome, Diagnostik und Prognose. Zentralbl Chir 2012;137:440–445. 10. Lee KB et al. Incidence of soft tissue injury and neuropathy after embolo/sclerotherapy for congenital vascular malformation. J Vasc Surg 2008;48:1286–1291. 11. Liu G et al. Ultrasound-guided Intralesional Diode Laser Treatment of Congenital Extratruncular Venous Malformations: Midterm Results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47(5):558–64. 12. Politi M, Barbera L, Roth C, Papanagiotou P. Diagnosis and treatment of vascular malformations. HJR 2018;3,3:45–53. 13. Wohlgemuth WA, Müller-Wille R et al. Ethanolgel sclerotherapy of venous malformations improves health-related quality-of-life in adults and children – results of a prospective study. Eur Radiol. 2017;27(6):2482–2488. 14. Yamaki T et al. Prospective randomized efficacy of ultrasound-guided foam sclerotherapy compared with ultrasoundguided liquid sclerotherapy in the treatment of symptomatic venous malformations. J Vasc Surg 2008;47:578–584. 15. Childs DD. et al. Successful Treatment of Intramuscular Venous Malformation with Image-guided Radiofrequency Ablation. J Vasc Interv Radiol 2012;23(10):1391–1393. 16. Barbera L, Fiedler HW, Krauss M. Die Rolle der Embolisation bei venösen Malformationen. Zentralbl Chir 2012;137:485–490. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt: A. El Hanash, E. Mattens, F. Jehle, J. Nickel, B. Habben, M. Lübben geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegeben ethische Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor. Korrespondenzadresse Adel El Hanash Klinik für Gefäßchirurgie – vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie Friesland Kliniken gGmbH, St. Johannes-Hospital Bleichenpfad 9, 26316 Varel Adel.elhanash@krankenhaus-varel.de Abb. 4: Epifaszialer und subfaszialer Tumor am rechten oberen Sprunggelenk. Abb. 5: Intraoperative Tumormasse. 36. Jahrgang_3_2024 89
36. Jahrgang_3_2024 90 Kongress Die Transgender-Medizin ist ein sich entwickelnder Bereich, der darauf abzielt, die Lebensqualität und die psychische Gesundheit einer traditionell marginalisierten Gruppe von Menschen zu verbessern. Gender-diverse Menschen erleben häufig negative Begegnungen mit medizinischem Fachpersonal (3). In diesem Beitrag, der auf einem Vortrag der Autorin Prof. Fionnuala Ní Áinle auf der GTH-Tagung* beruht, wird die Rolle der venösen Thromboembolie (VTE) und der Gerinnung in der Transgender-Medizin unter Bezugnahme auf aktuelle Erkenntnisse zu diesem Thema erörtert. Schätzungen zufolge identifizieren sich weltweit bis zu 25 Millionen Menschen als Transgender (7). Als Medizinerinnen und Mediziner ist es unerlässlich, dass wir uns mit den aktuellen Behandlungsplänen der geschlechtsangleichenden Hormontherapie (GAHT) sowie deren Risiken und Vorteilen vertraut machen. Von besonderer Bedeutung für die Gerinnungsmedizin ist das offensichtlich erhöhte VTE-Risiko, das mit bestimmten GAHT-Therapien verbunden ist. Dieses erhöhte Risiko wird durch den Nutzen der GAHT für die Lebensqualität (4) und die lebensverändernden konkurrierenden Risiken, die mit der Beendigung der GAHT verbunden sind, ausgeglichen. Transgender-Frauen, die GAHT auf Östrogenbasis einnehmen, haben im Vergleich zu Cisgender-Frauen, die keine Hormonbehandlung erhalten, ein erhöhtes VTE-Risiko (5). Dieses Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung. VTE als Folge eines persistierenden Provokationsfaktors weist laut Literatur das höchste prognostizierte Rezidivrisiko auf (8). Bei diesen Patientinnen verfolgen wir derzeit eine Behandlungsstrategie mit einer begrenzten Antikoagulationsdauer, gefolgt von einer Diskussion darüber, ob eine weitere Antikoagulation gerechtfertigt ist. Die Diskussion sollte auf anfänglichen und anhaltenden Risikofaktoren, Blutungsrisiko, geschlechtsspezifischen Überlegungen und Patientenpräferenzen basieren, insbesondere in Situationen, bei denen die optimale Dauer der Antikoagulation weniger klar ist. Aktuelle Leitlinien betonen die Bedeutung der Titrierung von Östrogen auf physiologische Werte (6). Da qualitativ hochwertige Daten zur Versorgung von Transgender-Frauen fehlen, werden viele Daten zum VTE-Risiko bei Transgender-Patientinnen und -Patienten aus einer Cisgender-Population extrapoliert. Aus Daten zu CisgenderFrauen, einschließlich der ESTHERStudie, können wir schließen, dass das VTE-Risiko im Zusammenhang mit einer Hormonbehandlung von der Indikation für die Östrogentherapie sowie der Zusammensetzung und dem Verabreichungsweg abhängt (Tab. 1). Hierbei weist transdermales Estradiol ein sehr geringes Risiko einer assoziierten VTE auf (1). Es wurde auch gezeigt, dass östrogenassoziierte VTEs ein geringeres Rückfallrisiko haben als nicht-östrogenbedingte, wobei das Absetzen des Hormons zu einem geringeren Rezidivrisiko für VTE führt (2). Antikoagulierte Personen, die weiterhin östrogenbasierte Therapien erhalten, scheinen jedoch während der anfänglichen Antikoagulationsphase eine ähnliche VTERezidivrate zu haben wie Personen, die während der Antikoagulation kein Östrogen einnehmen (9). Transgender-Männer, die eine Hormontherapie auf Testosteronbasis bekommen, scheinen kein erhöhtes VTE-Risiko zu haben, entwickeln jedoch häufig eine sekundäre Erythrozytose. Es ist noch unklar, ob die sekundäre Erythrozytose in dieser Population ein höheres VTE-Risiko darstellt (10). Obwohl uns noch keine umfassenden Daten zu den mit GAHT verbundenen Risiken vorliegen und die Evidenz häufig aus der Cisgender-Population extrapoliert wird, sollten eine individuelle Risikobewertung und gemeinsame Entscheidungsfindung für jede Tansgender-Patientin bzw. jeden Tansgender-Patienten die Norm sein. Dies ist besonders relevant in einer Population, in der ein Therapieabbruch oft nicht akzeptabel ist und die Menschen bereit sind, ein erhöhtes Thromboserisiko oder die gleichzeitige Anwendung von Antikoagulanzien in Kauf zu nehmen, falls es erforderlich ist. Literatur 1. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Circulation. 2007;115(7):840–5. doi:10.1161/ circulationaha.106.642280. Die Rolle von Gerinnungs-Expertise in der Transgender-Medizin F. Ní Áinle1, C. Hanley2 1 Mater Misericordiae University Hospital and Rotunda Hospital, Haematology dept., Dublin, Irland 2 Mater Misericordiae University, Dublin, Irland Tab. 1: Thromboserisiko, das mit verschiedenen Östrogen-Präparaten assoziiert ist (adaptiert nach (3)). relatives Thromboserisiko Östrogen-Präparat hoch bis mittel Ethinylestradiol - hoch - EE 50 µg -mittel - EE 30/35 µg - geringer mittel - EE 20 µg moderat gering konjugiertes equines Östrogen gering orales Estradiol gering Estradiolvalerat (parenteral) sehr gering transdermales Estradiol
Kongress 2. Christiansen SC, Lijfering WM, Helmerhorst FM et al. Sex difference in risk of recurrent venous thrombosis and the risk profile for a second event. J Thromb Haemost. 2010;8(10):2159-2168. 3. Connors JM, Middeldorp S. Transgender patients and the role of the coagulation clinician. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2019;17(11):1790–7. doi:10.1111/jth.14626. 4. D’hoore L, T’Sjoen G. Gender-affirming hormone therapy: An updated literature review with an eye on the future. Journal of Internal Medicine. 2022;291(5):574–92. doi:10.1111/joim.13441. 5. Getahun D, Nash R, Flanders WD et al. Cross-sex hormones and acute cardiovascular events in transgender persons. Annals of Internal Medicine. 2018;169(4):205. doi:10.7326/m17-2785. 6. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An endocrine society* clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2017;102(11):3869– 903. doi:10.1210/jc.2017-01658. 7. James SE, Herman JL, Rankin S et al. The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey. Washington, DC: National Center for Transgender Equality 2016. 8. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: Guidance from the SSC OF ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(7):1480–3. doi:10.1111/jth.13336. 9. Martinelli I, Lensing AW, Middeldorp S, et al. Recurrent venous thromboembolism and abnormal uterine bleeding with anticoagulant and hormone therapy use. Blood. 2016;127(11):1417–1425. 10. Oakes M, Arastu A, Kato C et al. Erythrocytosis and thromboembolic events in transgender individuals receiving genderaffirming testosterone. Thrombosis Research. 2021;207:96–8. doi:10.1016/j.thromres.2021.09.005. * Dieser Beitrag beruht auf einem Vortrag bei der 68. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e. V. (GTH) in Wien vom 27.02.– 01.03.2024. Korrespondenzadresse Prof. Fionnuala Ní Áinle Mater Misericordiae University Hospital, Haematology dept. Eccles St, Dublin 7 Irland fniainle@mater.ie Prof. Dr. med. E. Rabe und Prof. Dr. med. M. Stücker (Hrsg.) Phlebologischer Bildatlas mit 294 Abbildungen und 24 Tabellen, inkl. CD-ROM 191 Seiten, Format: 15,5 x 22,5 cm ISBN: 978-3-934371-52-1 Best.-Nr. 6830052 WPV. Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH Preis: 44,50 Euro Durch zahlreiche Abbildungen illustriert der Phlebologische Bildatlas auf anschauliche Art und Weise die verschiedenen Erscheinungsformen venöser Erkrankungen. Die Anatomie des Venensystems und das wichtige Diagnoseverfahren Duplexsonographie werden dargestellt. Mit einer kurzen Einführung zu Symptomatik, Diagnostik und Therapie beschreibt das Buch die häufigsten phlebologischen Erkrankungen und veranschaulicht diese durch viele Fotos. Zusätzlich behandelt das Buch die wichtigsten Therapiemethoden venöser Erkrankungen in Bild und Text. AUS UNSEREM VERLAG Bestellungen über Tel. 0221/988301-00 Fax 0221/988301-05 E-Mail: info@wpv.de www.der-niedergelassene-arzt.de/ publikationen/fachbuecher (Bei Bestellungen berechnen wir die Versandkosten.) Phlebologischer BILDATLAS Mit 296 Abbildungen und 24 Tabellen E. Rabe, M. Stücker (Hrsg.) Unter Mitarbeit von H. P. Berlien, F. X. Breu, B. Burkert, J. Dissemond, H. J. Hermanns, E. Mendoza, A. Miller, D. Mühlberger, A. Mumme, F. Pannier, C. Philipp, M. Poetke, S. Reich-Schupke er eViavital Verlag E. Rabe, M. Stücker (Hrsg.) Phlebologischer Bildatlas inklusive CDROM
36. Jahrgang_3_2024 92 Kongress Seit etwa eineinhalb Jahren ist Rivaroxaban zur Therapie und Sekundärprophylaxe von Thrombosen und Embolien im Kindes- und Jugendalter zugelassen. Über Jahrzehnte waren neben den Vitamin-K-Antagonisten lediglich Heparine in unfraktionierter oder später fraktionierter Form für diese Indikation verfügbar. Heparine sind allerdings bis heute nicht für den Einsatz bei Kindern zugelassen, eine Ausnahme stellt aktuell Enoxaparin dar. Vergleicht man die über lange Jahre gebräuchlichen niedermolekularen Heparine (NMH) mit Rivaroxaban, wird erkennbar, dass Wirkort und Pharmakokinetik nahezu gleich sind. Unterschiede bestehen zum einen – wie genannt – in der Zulassung, zum anderen bei Rivaroxaban im Vorhandensein von Interaktionen mit anderen Medikamenten sowie in der Verfügbarkeit eines Antidots. Die Zulassungsstudie von Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen (1) umfasste ein breites Spektrum von Patienten unterschiedlichen Alters und insbesondere auch unterschiedlicher Thromboselokalisationen, sodass für die einzelnen Altersgruppen und Thrombosen die Gruppenstärken nicht sehr hoch war. Daher ist es aus unserer Sicht unbedingt erforderlich, dass Pädiater eine Pharmakovigilanz betreiben und ihre Erfahrungen mit der neuen Substanz möglichst umfänglich zusammentragen. Wir haben daher unsere Erfahrungen, die wir in der medizinischen Hochschule Hannover und im Klinikum Braunschweig während der Zeit seit der Zulassung von Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen gewonnen haben, hier zusammengestellt. Neugeborene und Säuglinge weisen selten venöse Thrombosen auf, insgesamt wurden bisher neun Kinder im ersten Lebensjahr von uns behandelt (Tab. 1). Es wurde eine Behandlungsdauer zwischen drei und sechs Monaten gewählt. In dieser Altersgruppe sind insbesondere drei Kinder mit Sinusvenenthrombose zu nennen, bei denen nach drei respektive sechs Monaten eine vollständige Rekanalisation erreicht werden konnte. In der Altersgruppe der Klein- und Schulkinder (Tab. 2) behandelten wir ebenfalls insgesamt neun Patientinnen. Besonders erwähnenswert ist hier ein Mädchen mit einer schweren Purpura bei homozygotem Protein-C-Mangel, die zuvor langfristig unter größeren Problemen mit Phenprocoumon antikoaguliert worden war. Es konnte eine reibungslose Umstellung auf Rivaroxaban erfolgen, ohne dass Purpura-Episoden zwischenzeitlich aufgetreten sind. Naturgemäß ist die Gruppe der Jugendlichen am größten (Tab. 3), einerseits weil hier weniger Berührungsängste bestehen, eine neue Substanz einzusetzen, zum anderen, weil bei Jugendlichen der Wunsch nach einer oralen Behandlung sehr ausgeprägt formuliert wurde. Bei den 18 behandelten Patienten sind wiederum einzelne Sinusvenenthrombosen, aber auch relevante Thrombosen vor allem der unteren Extremität sowie Mehretagen- und Beckenvenenthrombosen behandelt worden. Die Dauer der Behandlung betrug drei Monate bis zeitlich unbegrenzt und war damit sehr unterschiedlich. In dieser Altersgruppe konnten Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen W. Eberl Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Gerinnungsambulanz, Braunschweig Tab. 1: Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Neugeborenen und Kleinkindern (n = 9). (ZVK: zentralvenöser Katheter; SSW: Schwangerschaftswoche; AV: arteriovenös) Alter Geschlecht Lokalisation der Thrombose Risikofaktoren Therapiedauer Rekanalisation 8 Monate m V. jugularis Intensivstation 4 Monate nein 1 Monat m Sinus sagittalis keine anderen Risikofaktoren 6 Monate ja 1 Monat w Aortenbogen Frühgeburt 31. SSW 6 Monate ja 2 Monate m rechter Vorhof Intensivstation 9 Monate ja 1 Monat w Sinusvenenthrombose keine anderen Risikofaktoren 6 Monate ja 6 Monate m V. jugularis Frühgeburt 24. SSW, AV-Shunt 4 + Monate partial 2 Monate w Sinus transversus keine anderen Risikofaktoren 3 Monate ja 9 Monate m ZVK-Thrombose Herzoperation, komplexes Vitium fortlaufend ja 6 Monate m Nierenvenenthrombose keine anderen Risikofaktoren fortlaufend partial
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