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vasomed 1 | 2024

Die Fachzeitschrift für Gefäßerkrankungen ISSN 0942-1181 | Januar 2024 | 36. Jahrgang | G 7825 vasomed Ausgabe 1 | 2024 Die Zeitschrift vasomed ist in EMBASE/Excerpta Medica, Scopus und PharmaPendium gelistet. WPV. GmbH Belfortstraße 9 50668 Köln KONGRESSAUSGABE anlässlich der 30. Bonner Venentage Erweiterte Zusammenfassungen ausgewählter Vorträge Neue Leitlinie Lipödem: Gibt es Konsequenzen für die tägliche Praxis? G. Faerber Kompressionstherapie beim Erysipel M. Stücker Antikoagulation in der Phlebologie K. Kröger cme-anerkannt Therapie des Crossenrezidives H. P. Steffen www.der-niedergelassene-arzt.de das Portal für die vasomed und mehr

30. Offizielle Fortbildungsveranstaltung in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie sowie dem Berufsverband der Phlebologen 08.–09. März 2024 Maritim Hotel Bonn, Godesberger Allee, 53175 Bonn Kongresspräsidium Prof. Dr. med. Eberhard Rabe und Priv.-Doz. Dr. med. Felizitas Pannier Themen Ulcus cruris, Thrombose und postthrombotisches Syndrom, Therapie der Varikose, Lipödem, Lymphödem, Kompressionstherapie, Fallvorstellungen

vasomed 36. Jahrgang_1_2024 3 Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich hoffe, Sie hatten erholsame Feiertage und sind mit viel Elan ins neue Jahr gestartet. Die 30. Bonner Venentage am 8. und 9. März im Maritim Hotel in Bonn stehen bevor und ich freue mich darauf, viele von Ihnen dort kennenzulernen oder wiederzutreffen. Seit 30 Jahren gilt die Veranstaltung mit hochkarätigen Vorträgen, Workshops und vielen Fachdiskussionen als Auftakt in das wissenschaftliche phlebologische Jahr. Gleichzeitig ist die Tagung eine Plattform zum Kennenlernen und zum Austausch. In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Phlebologie von einer Erfahrungsdisziplin zu einer evidenzbasierten Wissenschaft entwickelt. In der vorliegenden Ausgabe der vasomed können Sie schon einige erweiterte Kurzfassungen von Vorträgen der diesjährigen Tagung lesen. Ich möchte Sie aber auch auf unseren CME-Artikel von Dr. Steffen zur Therapie des Crossenrezidives hinweisen. Der Beitrag von Prof. Kröger zur Antikoagulation in der Phlebologie ist ein Vorabdruck aus der Neuauflage des Buches „Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie“, das in Kürze im WPV. Verlag erscheinen wird. Mit herzlichen Grüßen Ihr Prof. Eberhard Rabe

Inhalt Impressum Die Fachzeitschrift für Gefäßerkrankungen Schriftleitung: Prof. Dr. med. Eberhard Rabe (verantw.) Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. R. Bauersachs, Frankfurt; Univ.-Prof. Dr. med. H.-P. Berlien, Berlin; Prof. Dr.-Ing. Dr. hc. V. Blazek, Aachen; Dr. med. F. X. Breu, Gmund am Tegernsee; Dr. med. G. Bruning, Hamburg; Dr. med. B. Bulling, Köln; Dr. med. I. Flessenkämper, Berlin; Dr. med. G. Gallenkemper, Duisburg; Dr. med. M. Camçi, Köln; Prof. Dr. med. W. Hach, Frankfurt; Dr. med. K. Hartmann, Freiburg; Dr. med. H.-J. Hermanns, Luzern; Dr. med. A. Hildebrandt, Berlin; Dr. med. T. Hirsch, Halle/Saale; Dr. med. K. Hübner, Roetgen; Prof. Dr. med. M. Jünger, Greifswald; Prof. Dr. med. B. Kahle, Lübeck; Dr. med. H. G. Kluess, München; Prof. Dr. med. M. Marshall, Tegernsee; Dr med. E. Mendoza, Wunstorf; PD Dr. med. D. Mühlberger, Herne; Prof. Dr. med. A. Mumme, Bochum; Dr. med. R. Murena-Schmidt, Köln; PD Dr. med. T. Noppeney, Nürnberg; Dr. J. Otto, Wiesbaden; PD Dr. med. F. Pannier, Bonn; Prof. Dr. med. S. Reich-Schupke, Recklinghausen; Dr. med. J. Schimmelpfennig, Bamberg; Dr. med. C. SchwahnSchreiber, Otterndorf; Prof. Dr. med. J. Strejcek, Prag; Dr. med. D. Stenger, Saarlouis; Prof. Dr. med. M. Stücker, Bochum; Prof. Dr. med. W. Vanscheidt, Freiburg; Prof. Dr. med. Z. Várady, Frankfurt Die vasomed ist in Embase/Excerpta Medica, Scopus und PharmaPendium gelistet. Herausgeber und Verlag: WPV. Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH, Belfortstraße 9, 50668 Köln Tel.: 0221-98 83 01-00, Fax: 0221-98 83 01-05 Geschäftsführung: Beate Stadge-Bourguignon, Pascal Bourguignon Verlagsredaktion: Dipl.-Biol. Katrin Breitenborn (KB) E-Mail: breitenborn@wpv-verlag.de Übersetzungen a.d. Englischen: Katrin Breitenborn Manuskripte: Beiträge werden nur unter der ausdrücklichen Bedingung angenommen, dass sie keiner anderen Zeitschrift angeboten werden. Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Abbildungen wird keine Haftung übernommen. Mit der Einsendung eines Manuskripts zur Veröffentlichung überträgt der Verfasser dem Verlag für den Fall der Annahme das Recht, das Manuskript und die Bilder geändert oder unverändert, ganz oder teilweise auch in anderen Publikationen des Fachverlags, in den zugehörigen Onlinediensten, in Onlinedatenbanken (online und offline) Dritter und zu gewerblichen Zwecken zu nutzen. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die Meinung des Autors und nicht immer die des Verlages wieder. NACHRICHTEN 6 Digital-Tipp des Monats • Zahl des Monats 6 Schwerer COVID-19-Verlauf: Durch Thrombozyten vorhersagbar 7 Neuaufnahme von OPS und EBM-Bewertungen zum ambulanten Operieren in der Phlebologie P. Zollmann 30. BONNER VENENTAGE 8 Praktische Übungen zur Schaumherstellung und zur Venenpunktion am Modell A. Recke 10 Standardisierte Thrombosediagnostik mit Ultraschall D. Mühlberger 12 Direkte orale Antikoagulanzien – wann sind sie nicht indiziert? B. Linnemann 14 Kompressionstherapie beim Erysipel – Kontraindikation oder neuer Standard? M. Stücker 16 Angeborene und erworbene Thrombophilie – ein Update V. Hach-Wunderle 18 Wo kommt der Reflux bei der Stammvarikose der Vena saphena magna und parva her? H.-J. Veltman, M. Zollmann, P. Zollmann 22 Apparative Funktionsdiagnostik: Heute noch zeitgemäß? J. F. N. Woitalla-Bruning 23 Neue Leitlinie Lipödem: Gibt es Konsequenzen für die tägliche Praxis? G. Faerber 18 Testen Sie Ihr Wissen zur Antikoagulation in der Phlebologie! Seite 35 vasomed Quiz 8 10

FORTBILDUNG // CME 26 Therapie des Crossenrezidives H. P. Steffen FORTBILDUNG // SERIE 31 Antikoagulation in der Phlebologie K. Kröger MOSAIK 34 8. Phlebologisches Symposium: Aktuelle Diagnose und Therapie der Varikose ABRECHNUNG 36 EBM-Tipp Zeitvorgaben: Welche sind mit der Abrechnung anzugeben? INFORMATIONEN 35 Neues aus der Industrie 37 Termine cme-anerkannt vasomed 1_2024 Gewinnspiele/Umfragen: Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten grundsätzlich im Einklang mit den gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz, insbesondere den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Die Verarbeitung Ihrer Daten im Rahmen von Teilnahmen an unseren Umfragen, Verlosungen und Gewinnspielausrichtungen erfolgt aufgrund Ihrer Einwilligung gemäß Artikel 6 Satz 1 Absatz 1 lit. a) DSGVO. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit über die Kontaktaufnahme zum Veranstalter und unserem Verlag (info@wpv.de) mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ausführliche Angaben zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung: ni-a.de/datenschutz. Urheberrechtsvorbehalt: Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlages. Für Angaben über Dosierungen und Applikationsformen kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Layout und Satz: Maurice Bartsch, Andrea Dotzauer Titelbild: Michael Sondermann – Bundesstadt Bonn Anzeigen: anzeigen@wpv-verlag.de Gültig ist die Preisliste von 01.10.2023. Erscheinungsweise: zweimonatlich Bezugspreis: Einzelheft 9,60 Euro inkl. Mwst. und Versandkosten; Jahresabo 58,80 Euro inkl. MwSt. und Versandkosten; für Studenten: 29,40 Euro inkl. Versand; Europäisches Ausland: 66,24 Euro inkl. Versand; Außereuropäisches Ausland: 66,24 Euro inkl. Versand zzgl. Luftpostzuschlag Bestellung: Leserservice WPV Verlag, 65341 Eltville Tel.: 06123-92 38-208, Fax: 06123-92 38-244 E-Mail: wpv-aboservice@vuservice.de Das Abonnement kann bis 6 Wochen vor Bezugsende gekündigt werden. Abbestellung/Adressänderung: Bitte schriftlich an WPV@direktundonline.de Druck: D+L Printpartner GmbH, Schlavenhorst 10, 46395 Bocholt ISSN-Nr.: 0942-1181 Wirtschafts- und Praxisverlag GmbH, Köln 2024 FOTO: MICHAEL SONDERMANN – BUNDESSTADT BONN FOTO: SOLARISYS – SHUTTERSTOCK 22 26 * Zur besseren Lesbarkeit kann in Texten das generische Maskulinum verwendet werden. Nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige aller Geschlechter. Erstautoren & Themen 2023 zu finden unter www.der-niedergelassene-arzt.de/­ publikationen/zeitschriften/vasomed/aktuelle-beitraege

36. Jahrgang_1_2024 6 Nachrichten Schwerer COVID-19-Verlauf Durch Thrombozyten vorhersagbar Forschenden der Technischen Universität München (TUM) ist es gelungen, mithilfe der Anzahl und Struktur von Thrombozyten vorherzusagen, ob es zu einem schweren Corona-Verlauf kommen kann (1). Damit haben sie einen prognostischen Biomarker für den Schweregrad von COVID-19 identifiziert. So kann die Therapie nun frühzeitig angepasst werden. Methodisch griffen die Forschenden auf eine bildgebende Durchflusszytometrie zurück, die es ermöglicht, schnell und in großer Anzahl Interaktionen zwischen Blutzellen zu analysieren. Sobald sich der Körper mit Sars-CoV-2 infiziert, laufen eine Reihe von Immunreaktionen ab. Eine dieser Reaktionen besteht darin, dass sich die Thrombozyten an den Immunzellen anlagern und dadurch Zellaggregate im Blutkreislauf entstehen. Untersucht wurden 36 Coronapatienten auf der Intensivstation. Die Ergebnisse zeigten, dass bei schwer Erkrankten die Anzahl an gebundenen Thrombozyten signifikant höher war als bei mäßig Erkrankten und erst recht im Vergleich zu gesunden Blutspendern. In Bezug auf die Zusammensetzung der Zellaggregate konnten die Forschenden zeigen, dass in Abhängigkeit vom Schweregrad der COVID-19-Erkrankung die Anzahl der Zellaggregate und deren Zusammensetzung sich graduell und frühzeitig vor dem Auftreten einer Komplikation verändern. Die Aggregate waren typischerweise aus weniger als zehn Thrombozyten zusammengesetzt. In Extremfällen wurde dabei beobachtet, dass bis zu zwei Drittel aller Thrombozyten von Patienten aggregiert vorlagen. 1 Klenk C et al. Commun Med (Lond) 2023;3(1): 161. doi: 10.1038/s43856-023-00395-6. Quelle: Technische Universität München Zahl des Monats 12 Gehen ist eine der effektivsten Therapien bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK). Als intensives, strukturiertes Gehtraining wird es in den einschlägigen Behandlungsleitlinien einstimmig empfohlen. Dennoch nehmen noch nicht einmal 12 % der PAVKPatientinnen und -Patienten tatsächlich an einem solchen Training teil, wie zwei aktuelle Umfragen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) ergaben (1, 2). Als Grund führten die Befragten hauptsächlich einen Mangel an Informationen an: Nur eine Minderheit war von ärztlicher Seite ausreichend über die Bedeutung des Trainings informiert worden. Auch konkrete Kursangebote vor Ort waren den Betroffenen weitgehend unbekannt – ebenso wie vielen behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Strukturierter Gefäßsport kann dazu beitragen, dass die Strecke, die die Patientinnen und Patienten schmerzfrei zurücklegen können, sich wieder verlängert und dass ihre Lebensqualität zunimmt „In einer Vielzahl von Studien hat sich gezeigt, dass dieser Effekt sogar größer sein kann als der einer invasiven Revaskularisierung, bei der die Blutversorgung in den Beinen durch eine Operation oder durch die minimalinvasive Aufdehnung des verengten Gefäßes wiederhergestellt wird“, sagt Dr. Dmitriy Dovzhanskiy, Heidelberg. 1 Li Y et al. Vasa. 2023;52(4):218-223. 2 Rother U et al Vasa. 2023;52(4):224-229. Quelle: DDG FOTOS: ORION PRODUCTION – SHUTTERSTOCK Eine Forschungsgruppe der Hochschule Hof hat eine App zur Erfassung seltener Krankheiten entwickelt. Das Projekt SelEe, kurz für „Seltene Erkrankungen bürgerwissenschaftlich erforschen!“ möchte neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der Seltenen Erkrankungen gewinnen. Dabei ist den Forschenden wichtig, die Bürgerinnen und Bürger direkt einzubinden – das heißt, sie forschen mit. Denn oft seien Betroffene sehr gut informiert. Insgesamt seien die Kenntnisse über Seltene Erkrankungen sehr heterogen, hier wolle man Klarheit schaffen, so Forschungsleiter Prof. Jörg Scheidt, Hof. Die App wurde als digitales Tagebuch konzipiert, mit dem Menschen mit Seltenen Erkrankungen Gesundheitsdaten aufzeichnen und auswerten können (www.selee.de). Quelle: Hochschule Hof Digital-Tipp des Monats App SelEe zur Erfassung seltener Krankheiten

36. Jahrgang_1_2024 7 Nachrichten Nach einer Initiative des BVPL Neuaufnahme von OPS und EBM-Bewertungen zum ambulanten Operieren in der Phlebologie Wie bereits bei den Bonner Venentagen 2023 berichtet, hat der Berufsverband der Phlebologen und Lymphologen e. V. (BVPL) in Zusammenarbeit mit anderen operativen Berufsverbänden eine Initiative zur Neuaufnahme von OPSKodierungen gestartet. Nach einer fast neunmonatigen Bearbeitung im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) konnten wir uns im Wesentlichen mit unseren Vorstellungen durchsetzen und haben damit die insgesamt umfassendste OPS-Änderung in diesem Jahr und damit eine völlige Neustrukturierung der phlebologischen OPS-Systematik auf den Weg gebracht (Tab. 1). Diese Änderungen treten am 1.1.2024 in Kraft und sind für die Abrechnung in Klinik (DRG) und Praxis (EBM) verpflichtend. Nach Vorveröffentlichung der Kodes gab es dann auch sowohl eine Anpassung der geltenden DRGs für die Kliniken (Definitionshandbuch aG-DRG-Version 2024, S.1690 ff.) als auch eine teilweise Neubewertung im EBM (www.kbv.de/ html/ambulantes_operieren.php) für die Kassenärzte mit einer deutlichen Ausweitung der abrechenbaren Prozeduren. Die aktuelle EBM-Bewertung hält sich leider im Wesentlichen an die im Vergleich z. B. zu Orthopäden und Handchirurgen bisherige schlechte Bewertung für die phlebologischen Operationen. Allerdings gibt es einige durchaus positive Abweichungen, die wir zumindest als Schritt in die richtige Richtung werten können. So können Crossektomie und Stripping der Vena saphena magna jetzt eine Kategorie besser abgerechnet werden, wenn man eine akzessorische Vene mit operiert. Das macht dann für die gesamte Operation einschließlich Anästhesie circa 300 € mehr aus, womit man schon im Bereich einiger IV-Verträge ist, wobei bei diesen ja zusätzlich die Sachkosten getragen werden müssen. Auch die Rezidivoperationen werden jetzt breiter abgebildet und jeweils eine Kategorie höher bewertet (Tab. 2). Wir werden uns weiter beim Bewertungsausschuss dafür einsetzen, dass unsere phlebologischen Operationen künftig besser und anhand der neu geschaffenen OPS auch differenzierter bewertet werden. Interessant könnten die neuen OPS und die damit neu geschaffenen DRG in der Auswirkung auf die neuen Hybrid-DRG sein, die ab 1.1.24 wirksam wurden. Phlebologische Operationen sind noch nicht einbezogen, könnten aber möglicherweise zum zweiten Quartal eingeführt werden. Hier ist es vor allem spannend, ob eine adäquate Abrechnung der endoluminalen OP-Methoden Berücksichtigung findet. Je nach Höhe des kalkulierten Preises hätte das dann erhebliche Auswirkungen auf bestehende IV-Verträge. Der BVPL hat sich in dieser Sache bereits an das Bundesministerium für Gesundheit gewandt – die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten, aber wir bleiben dran. Auch in diesem Jahr werden wir weitere OPS-Änderungen einbringen. Dazu bitten wir alle Phlebologinnen und Phlebologen um Zuarbeit. Wer Verbesserungsbedarf in der Systematik findet oder seine OP-Methoden noch nicht ausreichend abgebildet sieht, ist gern zur Mitarbeit aufgefordert. > Über die weiteren aktuellen Entwicklungen geht es auch am 8.3.2024 in der berufspolitischen Sitzung im Rahmen der Bonner Venentage. Dr. med. Philipp Zollmann, MVZ Dr. Zollmann und Kollegen, Jena 2024 2023 5-385.78 Entfernung und Verschluss von Varizen: Crossektomie und Exhairese: Vv. saphenae magna et accessoria(e) K5 5-385.70 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V. saphena magna K4 5-385.79 Entfernung und Verschluss von Varizen: Crossektomie und Exhairese: Vv. saphenae magna et accessoria(e) et parva K6 5-385.74 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: Vv. saphenae magna et parva K5 5-385.7b Entfernung und Verschluss von Varizen: Crossektomie und Exhairese: V(v). saphena(e) accessoria(e) K3 5-385.96 nicht abgebildet – alternativ: Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger Eingriff): Seitenastvarize K1 5-385.ka Entfernung und Verschluss von Varizen: Rezidivcrossektomie und Exhairese: V. saphena parva K4 5-385.d1 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (isolierte) Rezidivcrossektomie: V. saphena parva K3 5-385. k0/8/9/b diverse Rezidive Magnabereich K5 5-385.d0 nicht abgebildet – alternativ: Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: (isolierte) Rezidivcrossektomie: V. saphena magna K4 Tab. 2: Vergleich der EBM-Bewertungen von 2023 und 2024. Tab. 1: Was ist neu in der OPS-Version 2024? (Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)) • Überarbeitung und Umstrukturierung des Kodebereichs für die Entfernung und den Verschluss von Varizen (5-385 ff.). • Einführung einer Subklassifikationsliste zur Lokalisationsangabe der entfernten oder verschlossenen Vene. • Änderung der Klassentitel mehrerer Kodes (5-385.4 bis 5-385.6, 5-385.7 ff.). Streichung des Kodes für die lokale Lasertherapie. Streichung und Überleitung des bisherigen Kodes für die endovenöse Lasertherapie auf die neuen Kodes für den Primär- und Rezidiveingriff unterteilt nach der Lokalisation (5-385.g ff., 5-385.h ff.). • Einführung neuer Kodes für die duplexsonographische Schaumsklerosierung, die endoluminale Radiofrequenzablation bei Rezidiv und die Rezidivcrossektomie und Exhairese • jeweils unterteilt nach der Lokalisation (5-385.f ff., 5-385.j ff., 5-385.k ff.)

36. Jahrgang_1_2024 8 Kongress // 30. Bonner Venentage Die Sklerosierungstherapie ist eine gut etablierte Therapiemethode. Sie wirkt über eine chemisch induzierte Schädigung des Endothels durch das applizierte Sklerosierungsmittel und die daraus folgende Entzündungsreaktion. Im Idealfall kommt es zu einem Umbau der behandelten Vene in einen bindegewebigen Strang (1). Okkludierte Gefäße oder auch eine Verkleinerung des Gefäßdurchmessers mit Beseitigung des Refluxes werden ebenfalls als Therapieerfolg gewertet. Das einzige in Deutschland zur Venenverödung zugelassene Sklerosierungsmittel ist Polidocanol (Aethoxysklerol®). Je nach Indikation und Durchmesser der Vene wird flüssiges oder aufgeschäumtes Polidocanol verwendet. Für großkalibrige Varizen (bis ca. 1 cm) haben sich Konzentrationen von 1–3 % Polidocanolschaum bewährt. Der Schaum kann mit Raumluft in einem Zwei-Spritzen-System oder auch in kommerziell verfügbaren Spritzenkombinationen mit steriler Luft hergestellt werden. Retikuläre Varizen und Besenreiser können mit einem niedrig konzentrierten Schaum (0,25–0,5 % Polidcanol) oder flüssig sklerosiert werden. Für die Punktion werden, je nach Tiefe und Kaliber der zu punktierenden Vene, unterschiedliche Kanülen verwendet (Abb. 1). Die Sklerosierungstherapie eignet sich besonders gut zur Behandlung von Rezidivvarizen, von rupturgefährdeten Varizen und bei Varizenblutung sowie bei älteren/immobilen und antikoagulierten Patienten. Grundsätzlich kommt die Sklerosierungstherapie aber bei nahezu allen Patientengruppen in Frage, entweder als alleinige Therapiemaßnahme oder in Kombination mit anderen Verfahren. Im Gegensatz zu den operativen und endothermischen Verfahren werden meistens mehrere Therapiesitzungen benötigt. Diese können im ambulanten Setting im Rahmen einer Sprechstunde durchgeführt werden. Im Hands-On-Seminar im Rahmen der 30. Bonner Venentage sind praktische Übungen zur Schaumherstellung und das Einüben der Venenpunktion an Punktionsmodellen geplant. Darüber hinaus können Fragen zur Indikationsstellung, zur praktischen Durchführung oder auch zu organisatorischen Aspekten einer Sklerosierungs-Sprechstunde diskutiert werden. Interessenkonflikte: keine vorhanden. Literatur 1. Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der Varikose. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037-015. Korrespondenzadresse Dr. med. Anna Lena Recke Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, UKSH Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Anna.Recke@uksh.de Praktische Übungen zur Schaumherstellung und zur Venenpunktion am Modell A. L. Recke Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, UKSH Campus Lübeck Abb. 1: Utensilien für die Sklerosierungstherapie. Links: Verbandsmaterial (Zellstoff, Kompressenröllchen, Verband). Obere Reihe: Sklerosierungsmittel, verschiedene Spritzen (1 ml, 5 ml mit und ohne Silikon), Adapter für die Schaumherstellung. Untere Reihe: Kanülen unterschiedlicher Länge und Kaliber (18–27 G).

*Bei erwachsenen Patient:innen bietet ELIQUIS® (Apixaban) zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) eine vergleichbar starke Wirksamkeit und signifikant weniger schwere Blutungen vs. Enoxaparin/Warfarin sowie zur Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE eine signifikant bessere Wirksamkeit und eine vergleichbar niedrige Rate von schweren Blutungen vs. Placebo.1–3 432-DE-2200141 Literaturangaben: 1. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369(9):799–808. 2. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;368(8):699–708. 3. ELIQUIS® Fachinformation, aktueller Stand. Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, CroscarmelloseNatrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien). Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. UFH, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation oder mit UFH in Dosen um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten oder während einer Katheterablation. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung im Mundraum, Rektalblutung, Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma-Glutamyltransferase, erhöhte Alanin-Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Alopezie, Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung. Sehr selten: Erythema multiforme. Nicht bekannt: Angioödem, kutane Vaskulitis. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers-Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254 - Blanchardstown Corporate Park 2 - Dublin 15, D15 T867, Irland. v14 MEINE PATIENT:INNEN MEINE FREUNDIN MEINEN VATER FÜR MICH SELBST Zur Behandlung und Rezidivprophylaxe von TVT/LE* ELIQUIS®: WEIL MIR WIRKSAMKEIT UND SICHERHEIT*, 1 – 3 WICHTIG SIND

36. Jahrgang_1_2024 10 Kongress // 30. Bonner Venentage Die Duplexsonographie gilt als die Methode der Wahl bei der Diagnostik der oberflächlichen und tiefen Beinvenenthrombose (1). Sie ist einfach sowie kostengünstig durchzuführen und in der Regel jederzeit verfügbar (1). Neben der Duplexsonographie sind jedoch auch die Anamnese bzw. klinische Untersuchung zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Thrombose sowie ggf. die Bestimmung der D-Dimere Bestandteil der Diagnostik und der diagnostischen Algorithmen (1). Bei der sogenannten Kompressionssonographie erfolgt die Darstellung der Venen im Querschnitt im B-Bild-Modus (2). Zum Auffinden der Vene, vor allem im Unterschenkelbereich, kann der Farbmodus hilfreich sein (1). Ist eine Kompression der Vene nicht möglich, gilt dies als Zeichen einer Thrombose. Zudem weist eine frisch thrombosierte Vene, im Vergleich zur begleitenden Arterie, häufig einen größeren Durchmesser auf (3). Frische Thrombosen stellen sich sonographisch eher als echoarm, homogen und mit unscharfer Venenwand dar, während ältere Thromben echoreich, inhomogen und mit scharfer Wandbegrenzung zur Darstellung kommen (3, 4). Da die Kompressionssonographie im Beckenvenenbereich nicht durchführbar ist, erfolgt hier der Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie bzw. die Ableitung des Flussprofils in der V. femoralis communis mittels Dopplersonographie. Besteht hier ein seitengleiches Signal mit regelrechter Atemmodulation, gilt dies als Ausschluss einer Beckenvenenthrombose (1–3). Allerdings kann die Diagnostik einer isolierten Beckenvenenthrombose erschwert sein, sodass eine weitere Bildgebung mittels CT oder MRT indiziert sein kann (1). Die Untersuchung der Becken- und Oberschenkelvenen erfolgt zunächst im Liegen mit leicht nach außen rotiertem Bein. Zur Untersuchung der Popliteal- und Unterschenkelvenen ist es anschließend sinnvoll, Patienten in sitzender Position mit herabhängendem Bein zu untersuchen, da so eine bessere Venenfüllung erreicht wird (2). In den aktuellen Leitlinien werden zwei mögliche Ultraschallprotokolle beschrieben, die sich anhand des Ausmaßes sowie der notwendigen Anzahl der Untersuchungen unterscheiden (Abb. 1): • duplexunterstützer vollständiger Kompressionsultraschall (dv-KUS) • limitierter bzw. Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) Beim vollständigen Kompressionsultraschall werden alle Venen von der Leiste bis zum Unterschenkel beurteilt. Folgende Venen sollten dabei dargestellt und dokumentiert werden: V. femoralis communis, V. femoralis, V. poplitea, Vv. fibulares. Vv. tibiales posteriores sowie Muskelvenen der Soleus- und Gastrocnemiusmuskulatur (1). Da Thrombosen der Vv. tibaiales anteriores eine Rarität sind, werden sie nur bei gezielten Fragestellungen untersucht (2). Zusätzlich sollten die Mündungsregionen der V. profunda femoris sowie der V. saphena magna und parva dargestellt werden. Ebenso sollte die dopplersonographische Ableitung eines Strömungssignals der V. femoralis communis bzw. V. poplitea erfolgen (1). Da vor allem die Diagnostik einer Unterschenkelvenenthrombose bei geringer Erfahrung des Untersuchers erschwert sein kann und eine entsprechende duplexsonographische Expertise nicht immer vorhanden ist, wurde die Möglichkeit eines limitieren bzw. Point-ofCare-Ultraschalls beschrieben (1). Dabei erfolgt lediglich eine Darstellung der V. femoralis communis bzw. der V. poplitea (Abb. 1). Allerdings ist regelmäßig eine erneute Untersuchung nach ca. einer Standardisierte Thrombosediagnostik mit Ultraschall D. Mühlberger Klinik für Gefäßchirurgie, Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, Herne Abb. 1: Ultraschallstrategien bei der Thrombosediagnostik (1). (VFC: V. femoralis communis, VFEM: V. femoralis, VPOP: V. poplitea, VvFIB: Vv. fibulares, VvTP: Vv. tibiales posteriors, VvTA: Vv. tibiales anteriores, GasMV: Gastrocnemiusmuskelvenen, SolMV: Soleusmuskelvenen) (Abbildung aus der AWMF-S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie“ Stand 11.01.23 (1). Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Birgit Linnemann)

36. Jahrgang_1_2024 11 Kongress 30. Bonner Venentage // Woche durchzuführen, um beispielsweise distale Thrombosen zu diagnostizieren, die zwischenzeitlich aszendiert sind (1). Dieses Konzept eignet sich beispielsweise für wenig erfahrene Untersucher in Notfallambulanzen. Bei entsprechender Erfahrung sollte jedoch immer eine vollständige Duplexsonographie durchgeführt werden (1). Interessenskonflikte: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Literatur 1. Linnemann B, Blank W, Doens T et al. Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie. Stand: 11.01.2023. https://register.awmf.org/de/leitlinien/ detail/065-002 2. Valentin ML, Clemens R, Thalhammer C. [Duplex ultrasound of deep vein thrombosis of the leg]. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 946-949. 2016/07/01. DOI: 10.1055/s-0042-108930. 3. Atteneder M. Duplexsonographie der peripheren Venen. In: Katzenschlager RA, Hirschl M, Ugurluoglu A (Hrsg.) Duplexsonographie der Gefäße. Kause und Pachernegg GmbH, Gablitz 2004. 4. Mantke R, Bürger T. Sonographie der Arterien und Venen. In: Mantke R, Peitz U (Hrsg.). Sonographie für Chirurgen. Thieme Verlagsgruppe, Stuttgart, New York 2001. Korrespondenzadresse PD Dr. med. Dr. med. univ. Dominic Mühlberger Klinik für Gefäßchirurgie, Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Hölkeskampring 40, 44625 Herne dominic.muehlberger@gmail.com biolitec biomedical technology GmbH Tel.: +49 3641 519 53 0 Otto-Schott-Str. 15 07745 Jena, Germany www.biolitec.com Zusammen Hand in Hand – Neue Laser und flexible Laser-Glasfasern für die Krampfadertherapie Ihre Möglichkeiten bei der Behandlung von Krampfadern: _ ELVeS® Radial® 2ring swift für eine direkte Punktion mit einer 14 GA oder 5 Fr-Schleuse und Leistungen bis zu 12 Watt _ ELVeS® Radial® 2ring Pro für die Kombination des Lasers mit Schaumverödung biolitec®, LEONARDO®, ELVeS® and Radial® are registered trademarks owned by biolitec. LEONARDO® 1940 ELVeS® Radial® 2ring swift ELVeS® Radial® 2ring Pro Ihr Handwerk – unser Werkzeug

36. Jahrgang_1_2024 12 Kongress // 30. Bonner Venentage Hinsichtlich der Antikoagulation bei venöser Thromboembolie (VTE) oder Vorhofflimmern (VHF) empfehlen aktuelle Leitlinien, ein auf direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) basiertes Antikoagulationsregime – wann immer möglich – einer Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorzuziehen (1, 2). Dies liegt darin begründet, dass DOAK mindestens genauso effizient sind wie VKA in der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse, das Risiko für schwere Blutungen aber signifikant niedriger ist. Darüber hinaus weisen DOAK praktische Vorteile auf. Dazu gehören die orale Applikation, die fehlende Notwendigkeit von Gerinnungskontrollen und Dosisadjustierung sowie der rasche Wirkungseintritt ohne Notwendigkeit einer überlappenden parenteralen Antikoagulation. Zusätzlich spielen Medikamenteninteraktionen und Nahrungseinflüsse seltener eine Rolle als unter VKA. Trotz der Vorteile der DOAKs gegenüber traditionellen Antikoagulanzien verbleiben Patientengruppen bzw. Situationen, für die keine ausreichende Erfahrung in der Anwendung von DOAKs vorliegt bzw. in denen DOAKs als nachteilig oder kontraindiziert gelten. So wird die oberflächliche Venenthrombose der unteren Extremitäten von mehr als 5 cm Länge und mit einem Abstand von >3 cm zur Einmündung ins tiefe Venensystem vorzugsweise mit Fondaparinux (FPX) 1 x 2,5 mg/d s.c. Direkte orale Antikoagulanzien – wann sind sie nicht indiziert? B. Linnemann Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Zentrum für Kardiologie, Kardiologie III – Angiologie, Mainz Abk.: CrCl = Kreatininclearance, FPX = Fondaparinux, NMH = niedermolekulares Heparin, VTE = venöse Thromboembolie. 1 Standarddosis und Dosisreduktionsempfehlungen sind entsprechend Herstellerangaben indikationsspezifisch für VTE wiedergegeben. 2 Patienten mit erhöhten Leberenzymen ALT/AST >2-fach der Norm oder Bilirubin >1,5-fach der Norm wurden aus klinischen Studien ausgeschlossen. Grün: Anwendung gilt als sicher; gelb: Anwendung mit Vorsicht; rot: nicht empfohlen oder kontraindiziert. Tab. 1: VTE-Therapie mit DOAK bei venöser Thromboembolie – Dosisreduktionsempfehlungen und Kontraindikationen bei Nieren- bzw. Leberinsuffizienz. Dosisi Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Standarddosis1 2 x 10 mg für 7 Tage, dann 2 x 5 mg/Tag NMH/FPX für ≥5 Tage, dann Dabigatran 2 x 150 mg/Tag NMH/FPX für ≥5 Tage, dann Edoxaban 1 x 60 mg/Tag 2 x 15 mg für 21 Tage, dann 1 x 20 mg/Tag Dosisreduktion1 keine Dosisanpassung erforderlich empfohlen bei: • Alter ≥80 Jahre • Komedikation mit Verapamil Zu erwägen bei: • Alter 75–80 Jahre; • CrCl 30–50 ml/min; • Gastritis, Ösophagitis oder gastroösophagealem Reflux; • erhöhtem Blutungsrisiko empfohlen bei: • CrCl 15–50 ml/min zu erwägen bei: • wenn Blutungsrisiko höher als VTE-Risiko, dann 1 x 15 mg/Tag in der Erhaltungsphase Niereninsuffizienz CrCl >50 ml/min Standarddosis Standarddosis Standarddosis Standarddosis CrCl 30–49 ml/min Standarddosis Standarddosis 1 x 30 mg/Tag Standarddosis CrCl 15–29 ml/min Standarddosis kontraindiziert 1 x 30 mg/Tag Standarddosis; ggf. Dosisreduktion bei hohem Blutungsrisiko (s. o.) CrCl <15 ml/min bzw. Dialysepflicht nicht empfohlen kontraindiziert nicht empfohlen nicht empfohlen Leberinsufffizienz2 Child A Standarddosis Standarddosis Standarddosis Standarddosis Child B Standarddosis Standarddosis Standarddosis nicht empfohlen Child C nicht empfohlen nicht empfohlen nicht empfohlen nicht empfohlen

36. Jahrgang_1_2024 13 Kongress 30. Bonner Venentage // über die Dauer von etwa sechs Wochen behandelt (1). In der CALISTO-Studie wurde mit diesem Regime gegenüber Placebo eine 85 %ige Risikoreduktion für den kombinierten Endpunkt aus symptomatischer Thrombose, Lungenembolie und Progression in den saphenofemoralen Übergang nachgewiesen (3). In der SURPRISE-Studie zeigte sich Rivaroxaban 1 x 10 mg/d im Vergleich zu FPX als nicht unterlegen, jedoch traten unter Rivaroxaban vermehrt klinisch relevante nicht-schwere Blutungen auf (4). Der Einsatz von Rivaroxaban kann erwogen werden, wenn Patienten eine Injektionsbehandlung ablehnen oder FPX nicht zur Verfügung steht. Für Patienten mit Lungenembolie, die eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) entwickeln, empfehlen aktuelle Leitlinien weiterhin eine zeitlich unbefristete therapeutische Antikoagulation mit VKA. Das wird damit begründet, dass es nicht genügend Erfahrung gibt, die die Anwendung von DOAKs in dieser Indikation rechtfertigen, zumal eine retrospektive Fallserie (EXPERT) und eine prospektive multizentrische Registerstudie bei vergleichbarem Blutungsrisiko eine höhere VTE-Rezidivrate unter DOAKs nachweisen konnten (5, 6). Bei gesichertem AntiphospholipidSyndrom mit hoher Thrombogenität (sog. „Tripelpositivität“; d. h. Nachweis von Lupusantikogulanzien, Anti-Cardiolipin- und Anti-beta-2-Glykoprotein-IAntikörpern) bzw. arterieller Thrombosemanifestation bleiben VKA ebenfalls die Antikoagulanzien der ersten Wahl (1), nachdem randomisierte kontrollierte Studien mit Rivaroxaban (TRAPS) bzw. Apixaban (ASTRO-APS) zeigen konnten, dass insbesondere das Risiko für arterielle Thrombosen (u. a. Schlaganfall, Myokardinfarkt) höher war als unter einer VKATherapie (7, 8). DOAKs werden in unterschiedlichem Ausmaß renal elinimiert (Dabigatran zu 80 %, Edoxaban zu 50 %, Rivaroxaban zu 35 % und Apixaban zu 27 %). Mit nachlassender Nierenfunktion verlängert sich die Elimationshalbwertszeit; bei schwerer Niereninsuffizienz ist mit einer Kumulation zu rechnen mit der Folge eines erhöhten Blutungsrisikos. Substanzspezifische Kontraindikationen und Dosisreduktionskriterien sind daher zu beachten (Tab. 1). Kommen DOAKs aufgrund von Kontraindikationen nicht in Betracht, sind Heparine und VKA eine Alternative, da ihre Wirkung laborchemisch kontrolliert und die Dosierung im Einzelfall angepasst werden kann. Das Vorliegen einer Lebererkrankung mit Koagulopathie und erhöhtem Blutungsrisiko gilt als Kontraindikation für alle oralen Antikoagulanzien, da Metabolismus und Elimination nachhaltig gestört sein können. Für die Entscheidung, ob die Gabe eines oralen Antikoagulans noch vertretbar ist, sind die Child-Pugh-Kategorisierung und die substanzspezifischen Informationen in der Fachinformation heranzuziehen (9) (Tab. 1). Allerdings ist auch zu beachten, dass bei Anwendung von VKA oder Heparinen ein Gerinnungsmonitoring aufgrund einer gestörten Globalgerinnung (Quick , aPTT ) erschwert ist. Die Therapie akuter VTE-Ereignisse in der Schwangerschaft erfolgt vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin (NMH), da Heparine nicht plazentagängig sind. DOAKs können – ebenso wie VKA – die Plazenta passieren und sollen wegen potenzieller Teratogenität bei Schwangeren nicht angewandt werden (1). Die Einnahme von DOAKs in der Stillzeit wird ebenfalls nicht empfohlen, da nicht ausreichend untersucht ist, in welchem Ausmaß diese Substanzen bzw. ihre Metabolite in die Muttermilch übergehen (10). Hingegen gelten NMH, Fondaparinux und VKA für Stillende als unbedenklich. Literatur 1. Linnemann B, Blank W, Doenst T et al. Diagnostics and therapy of venous thrombosis and pulmonary embolism.: AWMF-S2k-guideline. VASA 2023;52(Suppl 111):1–145. 2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42(5):373–498. 3. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363(13):1222–32. 4. Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficialvein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. The Lancet Haematology 2017;4(3):e105-e113. 5. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2022. 6. Bunclark K, Newnham M, Chiu Y-D et al. A multicenter study of anticoagulation in operable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost 2020;18(1):114–22. 7. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018;132(13):1365–71. 8. Woller SC, Stevens SM, Kaplan D et al. Apixaban compared with warfarin to prevent thrombosis in thrombotic antiphospholipid syndrome: a randomized trial. Blood Adv 2022;6(6):1661–70. 9. Steffel J, Collins R, Antz M et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;23(10):1612–76. 10. Daei M, Khalili H, Heidari Z. Direct oral anticoagulant safety during breastfeeding: a narrative review. Eur J Clin Pharmacol 2021;77(10):1465–71. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Birgit Linnemann Universitätsmedizin der Johannes-GutenbergUniversität Mainz Zentrum für Kardiologie Kardiologie III – Angiologie Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Birgit.Linnemann@unimedizin-mainz.de

36. Jahrgang_1_2024 14 Kongress // 30. Bonner Venentage Was früher galt Bis vor wenigen Jahren war es völlig klar, dass die Kompression des Beins bei akuter bakterieller Entzündung der Haut kontraindiziert war (5). Es bestand die Sorge, dass es durch eine mögliche Keimverschleppung zu septischen Komplikationen kommen könnte. Bereits seit längerem wird der Wiedereinsatz lymphtherapeutischer Maßnahmen beim Erysipel der Beine diskutiert (6). Hierbei etabliert ist die Einschätzung, dass wenn die Antibiose klinisch greift, der Patient immunkompetent und fieberfrei ist und die lokale Schmerztherapie es zulässt, lymphtherapeutische Maßnahmen wieder eingeleitet werden können (6). Trotz dieser langjährigen Diskussion hat sich – wohl aus „Sicherheitsgründen“ – die Regel etabliert, dass wenn ein Erysipel auftritt, die Behandlung mit manueller Lymphdrainage und Kompression bis zur Abheilung des Erysipels und Freigabe durch den behandelnden Arzt kontraindiziert ist (9). Um es vorwegzunehmen: Diese Einschätzung wird durch die aktuellen Leitlinien und aktuelle Daten nicht gestützt. Erysipel und Ödem Als Risikofaktor für rezidivierende Erysipele gelten Hautverletzungen (Odds Ratio (OR) 1,9), Lymphödem (OR 19,6) und Adipositas (OR 2,3) (3). Zwei Faktoren dürfen als ursächlich für die signifikant häufiger auftretenden rezidivierenden Erysipele bei Ödempatienten gelten: Zum einen haben Ödempatienten mit zunehmendem Schweregrad des Ödems häufiger interdigitale Läsionen als mögliche Eintrittspforten für Streptokokken. Mit zunehmender Zahl dieser interdigitalen Läsionen steigt auch die Häufigkeit der Erysipele (4). Zum anderen kommt es offensichtlich bei Ödempatienten unter einer intravenösen Standardantibiose zu einer unzureichenden Erregerelimination. Dies zeigte sich bei einer Studie an Patienten mit mindestens zehn Erysipelepisoden in den letzten zwei Jahren und anhaltenden chronischen Entzündungszeichen der Beine. Bei diesen Patienten sank auch unter rezidivierender Antibiose mit intravenös appliziertem Penicillin der Antistreptolysin (ASL)-Titer erst nach drei Antibiosen unter Normalwerte ab (1) (Abb. 1). Aktuelle Leitlinien und Studiendaten Erstmals wurde 2020 in einem Konsensusdokument das Erysipel nicht mehr als Kontraindikation für die Kompressionstherapie gelistet, sondern im Gegenteil, zusätzlich zur Antibiose eine Kompressionstherapie als Indikation empfohlen. Wörtlich hieß es in dem Konsensusdokument unter Empfehlung 19: „We suggest additional compression, in purpura due to leucocytoclastic vasculitis and in leg erysipelas or cellulitis, to reduce inflammation, pain and oedema. In infectious inflammation, we suggest compression only in combination with antibacterial treatment.“ (8). Diese Aussage des Konsensuspapiers spiegelt sich in der aktuellen deutschen AWMF-Leitlinie zur medizinischen Kompressionstherapie wider (7). In dieser Leitlinie wird das Erysipel ebenfalls nicht als eine Kontraindikation aufgelistet. Vielmehr werden unter Empfehlung 28 explizit entzündliche Dermatosen der Beine als Indikation zur Kompressionstherapie gesehen. Diese Einschätzung wurde in einer retrospektiven Analyse an 53 stationären Patienten überprüft (2). Bei dieser Analyse wurde vom ersten Tag der stationären Behandlung eine Antibiose und gleichzeitig eine Kompressionstherapie mit Kompressionsbandagen eingesetzt. Bei allen Patienten kam es vom ersten Tag bis zum Tag der Entlassung zu einem signifikanten Abfall der Leukozyten und des CRP-Wertes. Von größter Bedeutung war, dass im Mittel kein Anstieg der Leukozyten und des CRPs nach einem Tag unter Kompressionstherapie bei floridem Erysipel auftrat. Die Autoren schlussfolgern daraus, dass die befürchtete Komplikation der Keimverschleppung nicht auftrat. Septische Komplikationen wurden nicht beobachtet. Kompressionstherapie beim Erysipel – Kontraindikation oder neuer Standard? M. Stücker Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, St. Josef-Hospital und Venenzentrum der Dermatologischen und Gefäßchirurgischen Kliniken der Ruhr-Universität Bochum & St. Maria-Hilf-Krankenhaus, Katholisches Klinikum Bochum gGmbH, Bochum 400 350 300 250 200 150 100 50 0 akut Gruppe 1 Gruppe 2 Monate nach letztem Erypsel ASL ASL [U/ml] 3 6 9 121518212427 Abb. 1: Verzögerte Normalisierung des Antistreptolysin (ASL)-Titers unter zyklischer Antibiose bei Patienten mit persistierenden Ödemen (Gruppe 2) im Vergleich zu Patienten ohne persistierende Ödeme (Gruppe 1) (nach Allard et al. 1999 (1)).

36. Jahrgang_1_2024 15 Kongress 30. Bonner Venentage // Fazit für die Praxis • Ödeme sind ein wichtiger Risikofaktor für Erysipele. • Ödematöse Extremitäten werden unter alleiniger Antibiose oft nur verzögert erysipelfrei. • In der aktuellen Leitlinie gilt das Erysipel nicht als Kontraindikation einer Kompression. • Retrospektive klinische Daten zeigen, dass es unter sofortiger Kompression beim Erysipel bei gleichzeitiger Antibiose nicht zur Sepsis und nicht zu einem signifikanten Anstieg von Leukozyten und CRP kommt. • Klinische Erfahrungen deuten auf eine schnellere Abheilung des Erysipels unter sofortigem und gleichzeitigem Beginn von Antibiose und Kompression. • Zu klären ist, ob die Rezidivrate durch eine frühzeitige Kompressionstherapie abgesenkt werden kann. Literatur 1. Allard P, Stücker M, von Kobyletzki G et al. Zyklische intravenöse Antibiose als effizientes Therapiekonzept des chronischrezidivierenden Erysipels. Hautarzt. 1999;50(1):34-8. German. doi: 10.1007/ s001050050861. PMID: 10068929. 2. Eder S, Stücker M, Läuchli S, Dissemond J. Ist die Kompressionstherapie bei Erysipel des Unterschenkels kontraindiziert? Resultate einer retrospektiven Analyse. Hautarzt. 2021;72(1):34-41. German. doi: 10.1007/s00105-020-04682-4. PMID: 32930854. 3. Hali F, Belanouane S, Zarouali Ouariti K et al. Erysipelas of the leg: A cross-sectional study of risk factors for recurrence. Ann Dermatol Venereol. 2022;149(2):119-122. doi: 10.1016/j.annder.2021.08.006. Epub 2021 Nov 4. PMID: 34742579. 4. McPherson T, Persaud S, Singh S et al. Interdigital lesions and frequency of acute dermatolymphangioadenitis in lymphoedema in a filariasis-endemic area. Br J Dermatol. 2006;154(5):933-41. doi: 10.1111/j.1365-2133.2005.07081.x. PMID: 16634898. 5. Mendoza E. Wirkweise und Indikationen zur Kompression in der Praxis. Ars Medici 2013;3:122-124. 6. Nestoris S. Lymphtherapeutische Maßnahmen beim Erysipel der Beine. Eine Kontraindikation bei der Behandlung? Phlebologie 2011;40:135-138. 7. Rabe E, Földi E, Gerlach H et al. Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK): S2k-Leitlinie der DGP in Kooperation mit folgenden Fachgesellschaften: DDG, DGA, DGG, GDL, DGL, BVP. Hautarzt. 2021;72(2):137-152. German. doi: 10.1007/s00105-020-04734-9. PMID: 33301064. 8. Rabe E, Partsch H, Morrison N et al. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology. 2020;35(7):447-460. doi: 10.1177/0268355520909066. Epub 2020 Mar 2. PMID: 32122269; PMCID: PMC7383414. 9. www.lymphologicum.de; Abruf 11.12.2023. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Markus Stücker Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Venenzentrum der Dermatologischen und Gefäßchirurgischen Kliniken Kliniken der Ruhr-Universität Bochum Im St. Maria-Hilf-Krankenhaus Hiltroper Landwehr 11–13 44805 Bochum markus.stuecker@klinikum-bochum.de www.venenzentrum-uniklinik.de Xperience meets Enthusiasm | Begeisterung trifft Erfahrung 3. Münsteraner Gefäß-Symposium Die Vielfalt der Phlebologie praxisnah erleben Interdisziplinär – Kompakt – Praxisorientiert 23.03.2024 Münster

36. Jahrgang_1_2024 16 Kongress // 30. Bonner Venentage Der Begriff „Thrombophilie“ leitet sich aus dem Altgriechischen ab von thrombos = Klumpen sowie philein = lieben und bedeutet eine erhöhte Thromboseneigung. Thrombophilie-Defekte können angeboren oder erworben sein; sie können selten oder häufig auftreten und dabei einen milden oder einen schwerwiegenden Einfluss auf die Thromboseneigung nehmen. Der häufigste und bekannteste, jedoch eher milde angeborene Defekt ist die heterozygote FaktorV-Leiden-Mutation. Die schwerwiegendste erworbene, jedoch eher seltenere Gerinnungsstörung ist das triple-positive Antiphospholipid-Syndrom (APLS). Indikation für ein ThrombophilieScreening Die Indikation zur Thrombophilie-Diagnostik ist umstritten. Sie wird häufig durchgeführt, wenn venöse Thromboembolien (VTE) vor dem 50. bzw. arterielle Thrombosen vor dem 30. Lebensjahr auftreten, vor allem wenn keine weiteren eindeutigen Ursachen wie Malignom oder auslösendes Trauma bekannt sind. Auch eine familiäre Disposition zu VTEs, eine ungewöhnliche Lokalisation z. B. in Sinus oder Viszeralvenen sowie rezidivierende Ereignisse gelten als Indikationen. Ohne abgelaufene Thromboembolien ist die Indikation streng zu stellen. Sie ist z. B. gegeben bei Frauen mit Kinderwunsch und positiver Familienanamnese (mit VTEs <50. Lebensjahr) und/oder bekannter angeborener Thrombophilie. Besondere Vorsicht ist geboten bei asymptomatischen jungen Familienangehörigen. Im Voraus sind potenzielle Nachteile eines Screenings zu berücksichtigen und zu kommunizieren. Bei Nachweis eines Defekts und den daraus resultierenden Therapiemaßnahmen können Patienten und Angehörige verunsichert werden. Auch ist mit versicherungsrechtlichen Konsequenzen zu rechnen. Keine TestIndikation besteht bei jungen Frauen vor erster Einnahme eines oralen Kontrazeptivums, da das absolute VTE-Risiko sehr niedrig ist (<0,01 %/Jahr). Untersuchungsprogramm auf Thrombophilie Das Untersuchungsprogramm besteht im Wesentlichen aus den fünf klassischen angeborenen Thrombophilien, für die ein Zusammenhang mit VTEs gesichert ist. Dazu gehören Genanalytik auf eine Faktor-V-Leiden-Mutation (ggf. alternativ nicht-genetische Bestimmung auf APCResistenz), Genanalytik auf eine Prothrombin-G20210A-Mutation sowie Messung der Aktivitäten von Antithrombin, Protein C und Protein S. Als wichtigste erworbene Thrombophilie gilt das APLS mit den drei Entitäten Lupusantikoagulanzien, Anti-Cardiolipin-Antikörper vom IgG- und IgM-Typ sowie Anti-beta2-Glykoprotein-I-Antikörper vom IgG- und IgM-Typ. Erhöhungen der Faktoren VIII und XI sowie die Blutgruppenmerkmale A, B, AB werden von einigen Untersuchern als „thrombogen“ eingestuft und ebenfalls bestimmt. Zum Zeitpunkt der Beendigung einer Antikoagulation können D-Dimere in die Entscheidungsstrategie eingehen. Vorsicht! Genetische Untersuchungen bedürfen einer Aufklärung im Vorfeld sowie einer Besprechung pathologischer Befunde im Nachhinein durch eine Ärztin bzw. einen Arzt mit Qualifikation zur fachgebundenen genetischen Beratung und betroffene Personen/Patienten müssen schriftlich in die Untersuchung einwilligen. Untersuchungszeitpunkt und Kontrollen bei ThrombophilieVerdacht Ein Thrombophilie-Screening ist vor geplanter Einleitung einer Antikoagulation möglich, aber eher unüblich. Die Ergebnisse nehmen zudem keinen Einfluss auf die Akuttherapie. In den ersten vier Wochen einer Antikoagulation sollte keine Therapieunterbrechung für die Diagnostik erfolgen, um eine Thromboseprogredienz zu vermeiden. Die favorisierte Strategie ist die Untersuchung bei geplanter Beendigung der Antikoagulation. Die Ergebnisse können durchaus die Dauer einer Antikoagulation mitbeeinflussen, vor allem, wenn es sich um schwerwiegende Defekte handelt. Angeborene und erworbene Thrombophilie – ein Update V. Hach-Wunderle Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt/Main & Praxis Innere Medizin und Gefäße, Frankfurt/Main het.: heterozygot; hom.: homozygot Tab. 1: Thrombophilie – Häufigkeit und Thromboserisiko (erste tiefe Venenthrombose). Gerinnungsstörung Prävalenz Bevölkerung (%) Anteil an venösen Thrombosen (%) absolutes jährliches Risiko (%) keine Thrombophilie – – 0,1 het. Faktor-V-Leiden-Mutation 5 19–40 0,7 het. Prothrombin-Mutation 2–3 7–16 0,3 hom. Faktor-V-Leiden-Mutation 0,02 1–3 4,0 persist. erhöhter Faktor VIII 11 25 0,5 Blutgruppe A, B oder AB („non-0“) 55 75 0,2 het. Protein-C-Mangel 0,2–0,4 3–5 1,5 het. Protein-S-Mangel 0,03–0,1 2–4 0,5–1,1 het. Antithrombin-Mangel 0,02–0,2 1,5–3,0 0,4–5,0 erworben: Antiphospholipid-Syndrom 1–5 (?) 2–10 0,5–1,0

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