36. Jahrgang_1_2024 32 Fortbildung // Serie Protaminsulfat: Protaminsulfat kann die Wirkung von UFH vollständig und von NMH teilweise aufheben. Fondaparinux Fondaparinux ist ein synthetisches Analogon der antithrombinbindenen Pentasaccharidsequenz und zur Behandlung von Patienten mit venösen Thromboembolien zugelassen. Fondaparinux ist nach subkutaner Injektion vollständig bioverfügbar (11). Da es nicht an Endothelzellen oder Plasmaproteine bindet, ist die Fondaparinux-Elimination dosisunabhängig. Das Medikament wird einmal täglich subkutan verabreicht. Da Fondaparinux unverändert über die Nieren ausgeschieden wird, ist es bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/ min kontraindiziert und sollte bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/ min vorsichtig eingesetzt werden. Fondaparinux wird zur Prophylaxe venöser Thromboembolien in einer Dosis von 1 × 2,5 mg/d gegeben. Zur initialen Behandlung bekannter venöser Thromboembolien wird Fondaparinux in einer Dosis von 1 × 7,5 mg/d verabreicht (Tab. 3). Argatroban Argatroban ist ein univalenter Inhibitor des aktiven Thrombinzentrums und wird in der Leber metabolisiert. Daher muss dieses Medikament bei Patienten mit Leberinsuffizienz mit Vorsicht angewandt werden. Argatroban wird nicht über die Nieren ausgeschieden und ist daher bei HIT-Patienten mit Niereninsuffizienz sicher (2). Argatroban wird als fortlaufende Infusion verabreicht und hat eine Plasmahalbwertszeit von etwa 45 Minuten. Zur Überwachung seiner antikoagulatorischen Wirkung wird die aPTT verwandt. Die Dosierung ist so zu adjustieren, dass eine 1,5- bis 3-fache aPTTVerlängerung erreicht wird. Vitamin-K-Antagonisten Warfarin, Phenprocoumon und Acenocoumarol sind wasserlösliche Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (1). Sie interferieren mit der Synthese der VKAabhängigen Gerinnungsproteine in der Leber, also Prothrombin (FII) und Faktor VII, IX und X, und hemmen die Synthese von Proteine C und S. Aufgrund ihrer indirekten Wirkung ist ihr gerinnungshemmender Wirkungseintritt verzögert. Zu Überbrückung dieser initialen Wirkungslücke einer VKA-Behandlung ist bei Patienten mit einer Thrombose oder Lungenembolie für mindestens fünf Tage die zusätzliche Gabe eines schnell wirkenden parenteralen Antikoagulans wie UFH, NMH oder Fondaparinux indiziert. Da genetische Faktoren (Polymorphismen von CYP2C9 und VKORC1), die Ernährung, verschiedene Medikamente und Erkrankungszustände die antikoagulatorische Wirkung beeinflussen, muss die VKA-Therapie regelmäßig überwacht werden. Dazu eignet sich die Prothrombinzeit (Thromboplastinzeit = TPZ). Dies ist ein Test, der empfindlich auf die Reduktionen der Prothrombin-, FVII- und FX-Spiegel reagiert. Die International Normalized Ratio (INR) wurde entwickelt, um die zahlreichen Probleme, die mit der TPZ verbunden sind, zu umgehen. Zur Berechnung der INR wird die TPZ des Patienten durch die durchschnittliche normale TPZ geteilt und dieser Quotient wird dann mit dem Internationalen Sensitivitätsindex (ISI) multipliziert, einem Index, der die Empfindlichkeit des Thromboplastins angibt, das zur TPZ-Bestimmung verwandt wird. Hochempfindliche Thromboplastine haben einen ISI von 1,0. Die meisten derzeitigen Thromboplastine haben ISI-Werte in einem Bereich von 1,0–1,4. Für die meisten Indikationen werden VKA-Antagonisten in Dosen verabreicht, die eine Ziel-INR von 2,0–3,0 produzieren. Wie bei allen Antikoagulanzien sind Blutungen die Hauptnebenwirkung. Eine seltene Komplikation sind Hautnekrosen, die bei Patienten mit angeborenem oder erworbenem Protein-C- oder Protein-SVorteil von NMH Konsequenz bessere Bioverfügbarkeit und längere Halbwertszeit nach subkutaner Injektion kann zur Prophylaxe oder Behandlung ein- oder zweimal täglich subkutan gegeben werden dosisunabhängige Clearance vereinfachtes Dosierungsschema berechenbare antikoagulatorische Wirkung Koagulationsüberwachung ist bei den meisten Patienten unnötig. geringeres Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie sicherer als UFH für kurz- oder langfristige Verabreichung geringeres Risiko einer Osteoporose sicherer als UFH für längerfristige Verabreichung Tab. 2: Vorteile von niedermolekularem (NMH) gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH). Wirkstoff therapeutische Dosierung für Initial- und Erhaltungstherapie niedermolekulare Heparine Certoparin 2 x 8.000 IE/d s. c. Dalteparin 2 x 100 IE/kg KG s. c. oder 1 x 200 IE/kg KG s. c. Enoxaparin 2 x 100 IE/kg KG s. c. oder 1 x 150 IE/kg KG s. c. Nadroparin 2 x 86 IE/kg KG s. c. oder 1 x 171 IE/kg KG s. c. Reviparin 2 x 2.863 IE/d s. c. bei KG 35–45 kg 2 x 3.436 IE/d s.c. bei KG 46–60 kg 2 x 5.153 IE/d s. c. bei KG >60 kg Tinzaparin 1 x 175 IE/kg KG s. c. synthetisches Pentasaccharid Fondaparinux 1 x 7,5 mg/d s.c. (1 x 5 mg/d s.c. bei KG <50 kg; 1 x 10 mg/d s.c. bei KG >100 kg) unfraktioniertes Heparin Heparin-Calcium initialer Bolus mit 18 IE/kg i.v., danach Infusion mit 15–20 IE/kg KG/h und Anpassung an die Ziel-aPTT Heparin-Natrium aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit; GFR = glomeruläre Filtrationsrate; KG = Körpergewicht Tab. 3: Parenterale Antikoagulanzien und therapeutische Dosierungen bei venöser Thromboembolie und GFR >30 ml/min (aus (8)).
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