36. Jahrgang_1_2024 27 Fortbildung CME // sche Therapie (MOCA), Venenkleber) entstehen Rezidive ebenfalls durch fehlenden oder inkompletten Verschluss der behandelten VSM oder VSP, durch Rekanalisationen, auch durch persistierende Refluxquellen und durch fehlenden Verschluss erkrankter akzessorischer Venen. Ein erhaltener Crossenstumpf (Magnastumpf/ Parvastumpf) als Rezidivursache wird kontrovers diskutiert. Die Neovaskularisation als Rezidivursache ist nicht relevant. Eine Progression der Grunderkrankung kann auftreten. Valide Daten für Rezidive der nicht-thermischen Verfahren MOCA und Venenkleber sind nicht verfügbar. Vermeidung von Crossenrezidiven Zur Vermeidung eines Rezidivs ist eine fundierte Auseinandersetzung mit der Grunderkrankung erforderlich. Die Strategien zur Rezidivvermeidung müssen dem Behandler bekannt sein, der Behandler garantiert eine Umsetzung der Strategien. Konventionelle Varizenchirurgie Strategien zur Rezidivvermeidung nach konventioneller Therapie (Crossektomie) beinhalten die Verwendung von nichtresorbierbarem Nahtmaterial an der Crosse, Verschluss des freiliegenden Crossenstumpf-Endothels (z. B. Koagulation, Übernähung des Stumpfes, Implantation einer Barriere aus Kunststoff) und Verschluss des Hiatus saphenus sowie sämtliche Maßnahmen zur Vermeidung von Neovaskularisationen. Die akzessorischen Venen (Vena accessoria anterior und Vena accessoria posterior) sollen langstreckig entfernt werden (6, 7). Thermische endovenöse Verfahren Die thermischen Verfahren zielen auf einen Verschluss der zu behandelnden Venen ab. Es müssen ausreichende Energie-/Hitzemengen Verwendung finden zum nachhaltigen Verschluss der Vene. Dazu sind gerade bei der Lasertherapie diverse Generatoren (1.470 nm, 1.940 nm) und Therapiekatheter (Radialfaser) erhältlich, die abhängig vom Venendurchmesser über Einstellung von Watt und Joule eine optimale Energie zum Verschluss der Vene nutzen. Lasertherapie und Radiofrequenztherapie müssen nach Protokoll durchgeführt werden. Stümpfe bzw. Blindsäcke sollen bei dem Verschluss der Stammvenen vermieden werden. Therapierelevante akzessorische Venen sind einzeitig zu therapieren. Eine Neovaskularisation als Ursache der Rezidiventstehung ist nach Anwendung thermischer Katheterverfahren nicht ursächlich. Der Fokus liegt auf der Vermeidung von Rekanalisationen und varikösem Umbau von Kollateralen (9). Nicht-thermische Verfahren Die nicht-thermischen Verfahren (Schaumsklerotherapie, MOCA, Venenkleber) zielen ebenfalls auf den Verschluss der zu behandelnden Venen ab. Rezidive entstehen hauptsächlich durch Rekanalisationen und varikösem Umbau von Kollateralen. Hier gilt es für die Schaumverödung, optimal therapierbare Venendurchmesser der Stammvenen zu identifizieren, die Lokalisation für die Anwendung in der Vene (Punktionsorte) zu planen sowie Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsagens abzustimmen. Wiederholte Mehrfachpunktionen im Venenverlauf verbessern den nachhaltigen Verschluss. Auch eine Vermeidung von Stümpfen bzw. Blindsäcken und die einzeitige Therapie akzessorischer Venen und Kollateralen ist zu planen (10). Analog sollte das MOCA-Verfahren angewendet werden mit abgestimmter Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsagens. Ein Abstand zur Mündung der Vena saphena magna in die Vena femoralis muss wegen der intimadestruierenden Katheterspitze eingehalten werden. Die Verwendung von Venenkleber folgt dem Prinzip, optimal therapierbare Tab. 3: Strategien zur Vermeidung von Crossenrezidiven. konventionelle Varizenchirurgie Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial an der Crosse Verschluss des freiliegenden Crossenstumpf-Endothels Verschluss des Hiatus saphenus Vermeidung von Neovaskularisationen langstreckige Entfernung der akzessorischen Venen thermische endovenöse Verfahren Verwendung ausreichender Energie-/Hitzemengen Durchführung nach Protokoll Vermeidung von Stümpfen/Blindsäcken einzeitige Behandlung therapierelevanter akzessorischer Venen nicht-thermische endovenöse Verfahren Schaumverödung: • Identifikation des optimal therapierbaren Venendurchmessers • gute Planung von Punktionsorten, Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsmittels • Mehrfachpunktionen im Venenverlauf • Vermeidung von Stümpfen/Blindsäcken • einzeitige Therapie akzessorischer Venen/Kollateralen MOCA-Verfahren: • abgestimmte Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsmittels • Einhaltung eines Abstandes zur Mündung der VSM in die Vena femoralis Venenkleber: • Identifikation des optimal therapierbaren Venendurchmessers • langstreckiger Verschluss der VSM und VSP • einzeitige Therapie relevanter akzessorischer Venen
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