36. Jahrgang_1_2024 13 Kongress 30. Bonner Venentage // über die Dauer von etwa sechs Wochen behandelt (1). In der CALISTO-Studie wurde mit diesem Regime gegenüber Placebo eine 85 %ige Risikoreduktion für den kombinierten Endpunkt aus symptomatischer Thrombose, Lungenembolie und Progression in den saphenofemoralen Übergang nachgewiesen (3). In der SURPRISE-Studie zeigte sich Rivaroxaban 1 x 10 mg/d im Vergleich zu FPX als nicht unterlegen, jedoch traten unter Rivaroxaban vermehrt klinisch relevante nicht-schwere Blutungen auf (4). Der Einsatz von Rivaroxaban kann erwogen werden, wenn Patienten eine Injektionsbehandlung ablehnen oder FPX nicht zur Verfügung steht. Für Patienten mit Lungenembolie, die eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) entwickeln, empfehlen aktuelle Leitlinien weiterhin eine zeitlich unbefristete therapeutische Antikoagulation mit VKA. Das wird damit begründet, dass es nicht genügend Erfahrung gibt, die die Anwendung von DOAKs in dieser Indikation rechtfertigen, zumal eine retrospektive Fallserie (EXPERT) und eine prospektive multizentrische Registerstudie bei vergleichbarem Blutungsrisiko eine höhere VTE-Rezidivrate unter DOAKs nachweisen konnten (5, 6). Bei gesichertem AntiphospholipidSyndrom mit hoher Thrombogenität (sog. „Tripelpositivität“; d. h. Nachweis von Lupusantikogulanzien, Anti-Cardiolipin- und Anti-beta-2-Glykoprotein-IAntikörpern) bzw. arterieller Thrombosemanifestation bleiben VKA ebenfalls die Antikoagulanzien der ersten Wahl (1), nachdem randomisierte kontrollierte Studien mit Rivaroxaban (TRAPS) bzw. Apixaban (ASTRO-APS) zeigen konnten, dass insbesondere das Risiko für arterielle Thrombosen (u. a. Schlaganfall, Myokardinfarkt) höher war als unter einer VKATherapie (7, 8). DOAKs werden in unterschiedlichem Ausmaß renal elinimiert (Dabigatran zu 80 %, Edoxaban zu 50 %, Rivaroxaban zu 35 % und Apixaban zu 27 %). Mit nachlassender Nierenfunktion verlängert sich die Elimationshalbwertszeit; bei schwerer Niereninsuffizienz ist mit einer Kumulation zu rechnen mit der Folge eines erhöhten Blutungsrisikos. Substanzspezifische Kontraindikationen und Dosisreduktionskriterien sind daher zu beachten (Tab. 1). Kommen DOAKs aufgrund von Kontraindikationen nicht in Betracht, sind Heparine und VKA eine Alternative, da ihre Wirkung laborchemisch kontrolliert und die Dosierung im Einzelfall angepasst werden kann. Das Vorliegen einer Lebererkrankung mit Koagulopathie und erhöhtem Blutungsrisiko gilt als Kontraindikation für alle oralen Antikoagulanzien, da Metabolismus und Elimination nachhaltig gestört sein können. Für die Entscheidung, ob die Gabe eines oralen Antikoagulans noch vertretbar ist, sind die Child-Pugh-Kategorisierung und die substanzspezifischen Informationen in der Fachinformation heranzuziehen (9) (Tab. 1). Allerdings ist auch zu beachten, dass bei Anwendung von VKA oder Heparinen ein Gerinnungsmonitoring aufgrund einer gestörten Globalgerinnung (Quick , aPTT ) erschwert ist. Die Therapie akuter VTE-Ereignisse in der Schwangerschaft erfolgt vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin (NMH), da Heparine nicht plazentagängig sind. DOAKs können – ebenso wie VKA – die Plazenta passieren und sollen wegen potenzieller Teratogenität bei Schwangeren nicht angewandt werden (1). Die Einnahme von DOAKs in der Stillzeit wird ebenfalls nicht empfohlen, da nicht ausreichend untersucht ist, in welchem Ausmaß diese Substanzen bzw. ihre Metabolite in die Muttermilch übergehen (10). Hingegen gelten NMH, Fondaparinux und VKA für Stillende als unbedenklich. Literatur 1. Linnemann B, Blank W, Doenst T et al. Diagnostics and therapy of venous thrombosis and pulmonary embolism.: AWMF-S2k-guideline. VASA 2023;52(Suppl 111):1–145. 2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42(5):373–498. 3. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363(13):1222–32. 4. Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficialvein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. The Lancet Haematology 2017;4(3):e105-e113. 5. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2022. 6. Bunclark K, Newnham M, Chiu Y-D et al. A multicenter study of anticoagulation in operable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost 2020;18(1):114–22. 7. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018;132(13):1365–71. 8. Woller SC, Stevens SM, Kaplan D et al. Apixaban compared with warfarin to prevent thrombosis in thrombotic antiphospholipid syndrome: a randomized trial. Blood Adv 2022;6(6):1661–70. 9. Steffel J, Collins R, Antz M et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;23(10):1612–76. 10. Daei M, Khalili H, Heidari Z. Direct oral anticoagulant safety during breastfeeding: a narrative review. Eur J Clin Pharmacol 2021;77(10):1465–71. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Birgit Linnemann Universitätsmedizin der Johannes-GutenbergUniversität Mainz Zentrum für Kardiologie Kardiologie III – Angiologie Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz Birgit.Linnemann@unimedizin-mainz.de
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