36. Jahrgang_1_2024 12 Kongress // 30. Bonner Venentage Hinsichtlich der Antikoagulation bei venöser Thromboembolie (VTE) oder Vorhofflimmern (VHF) empfehlen aktuelle Leitlinien, ein auf direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) basiertes Antikoagulationsregime – wann immer möglich – einer Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorzuziehen (1, 2). Dies liegt darin begründet, dass DOAK mindestens genauso effizient sind wie VKA in der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse, das Risiko für schwere Blutungen aber signifikant niedriger ist. Darüber hinaus weisen DOAK praktische Vorteile auf. Dazu gehören die orale Applikation, die fehlende Notwendigkeit von Gerinnungskontrollen und Dosisadjustierung sowie der rasche Wirkungseintritt ohne Notwendigkeit einer überlappenden parenteralen Antikoagulation. Zusätzlich spielen Medikamenteninteraktionen und Nahrungseinflüsse seltener eine Rolle als unter VKA. Trotz der Vorteile der DOAKs gegenüber traditionellen Antikoagulanzien verbleiben Patientengruppen bzw. Situationen, für die keine ausreichende Erfahrung in der Anwendung von DOAKs vorliegt bzw. in denen DOAKs als nachteilig oder kontraindiziert gelten. So wird die oberflächliche Venenthrombose der unteren Extremitäten von mehr als 5 cm Länge und mit einem Abstand von >3 cm zur Einmündung ins tiefe Venensystem vorzugsweise mit Fondaparinux (FPX) 1 x 2,5 mg/d s.c. Direkte orale Antikoagulanzien – wann sind sie nicht indiziert? B. Linnemann Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Zentrum für Kardiologie, Kardiologie III – Angiologie, Mainz Abk.: CrCl = Kreatininclearance, FPX = Fondaparinux, NMH = niedermolekulares Heparin, VTE = venöse Thromboembolie. 1 Standarddosis und Dosisreduktionsempfehlungen sind entsprechend Herstellerangaben indikationsspezifisch für VTE wiedergegeben. 2 Patienten mit erhöhten Leberenzymen ALT/AST >2-fach der Norm oder Bilirubin >1,5-fach der Norm wurden aus klinischen Studien ausgeschlossen. Grün: Anwendung gilt als sicher; gelb: Anwendung mit Vorsicht; rot: nicht empfohlen oder kontraindiziert. Tab. 1: VTE-Therapie mit DOAK bei venöser Thromboembolie – Dosisreduktionsempfehlungen und Kontraindikationen bei Nieren- bzw. Leberinsuffizienz. Dosisi Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Standarddosis1 2 x 10 mg für 7 Tage, dann 2 x 5 mg/Tag NMH/FPX für ≥5 Tage, dann Dabigatran 2 x 150 mg/Tag NMH/FPX für ≥5 Tage, dann Edoxaban 1 x 60 mg/Tag 2 x 15 mg für 21 Tage, dann 1 x 20 mg/Tag Dosisreduktion1 keine Dosisanpassung erforderlich empfohlen bei: • Alter ≥80 Jahre • Komedikation mit Verapamil Zu erwägen bei: • Alter 75–80 Jahre; • CrCl 30–50 ml/min; • Gastritis, Ösophagitis oder gastroösophagealem Reflux; • erhöhtem Blutungsrisiko empfohlen bei: • CrCl 15–50 ml/min zu erwägen bei: • wenn Blutungsrisiko höher als VTE-Risiko, dann 1 x 15 mg/Tag in der Erhaltungsphase Niereninsuffizienz CrCl >50 ml/min Standarddosis Standarddosis Standarddosis Standarddosis CrCl 30–49 ml/min Standarddosis Standarddosis 1 x 30 mg/Tag Standarddosis CrCl 15–29 ml/min Standarddosis kontraindiziert 1 x 30 mg/Tag Standarddosis; ggf. Dosisreduktion bei hohem Blutungsrisiko (s. o.) CrCl <15 ml/min bzw. Dialysepflicht nicht empfohlen kontraindiziert nicht empfohlen nicht empfohlen Leberinsufffizienz2 Child A Standarddosis Standarddosis Standarddosis Standarddosis Child B Standarddosis Standarddosis Standarddosis nicht empfohlen Child C nicht empfohlen nicht empfohlen nicht empfohlen nicht empfohlen
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